高血压急症患者的脑保护策略.ppt

武武武武汉协汉协和医院急和医院急和医院急和医院急诊诊医学科医学科医学科医学科 韩继韩继媛媛媛媛高血高血压急症患者的急症患者的脑保保护策略策略1.当今新的当今新的脑脑血管病治血管病治疗疗方法不断涌方法不断涌现现，一方面，一方面给给临临床提供了更多的治床提供了更多的治疗疗方法，另一方面众多的方法，另一方面众多的选择选择也也给临给临床医生床医生带带来一些困惑来一些困惑 不同文献不同文献对对同一种同一种诊诊断方法的断方法的评评价褒价褒贬贬不一，不不一，不同的研究同的研究对对同一种治同一种治疗疗所得出的所得出的结论结论大相径庭大相径庭 面面对对一个具体病人，一个具体病人，临临床医生床医生应该应该如何作出正确如何作出正确的的选择选择？临临床床实实践的不践的不规规范可能范可能导导致真正有效致真正有效疗疗法没法没有及有及时时推广，而无效推广，而无效疗疗法却在广泛使用法却在广泛使用 如何如何选择选择合适的治合适的治疗疗方法已成方法已成为为目前全世界面目前全世界面临临的共同的共同问题问题新的挑新的挑战 2.血血压升高是神升高是神经系系统急症的常急症的常见临床表床表现患者比例(%)全部脑卒中缺血性脑卒中脑实质出血蛛网膜下腔出血10010080806060404020200 0SBP:140 mmHgSBP:140-184 mmHgSBP:185-219 mmHgSBP:220 mmHg美国血压调查n=563,704急急诊卒中患者初始收卒中患者初始收缩压水平水平3.高血高血压和卒中流行病学和卒中流行病学脑实质内出血内出血 70%70%蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 28%28%脑室出血室出血 2%2%4.神神经系系统急症降急症降压治治疗的特殊策略的特殊策略 控控压压平平稳稳，避免血，避免血压压波波动动 不不过过度影响度影响脑脑血流血流 不影响不影响颅颅内内压压 对对神神经经系系统统具有特殊的保具有特殊的保护护作用？作用？机体生理和其他靶器官也有机体生理和其他靶器官也有获获益益5.缺血性缺血性脑卒中：卒中：降降压治治疗存在存在较大争大争议 支持降支持降压压l 减减轻脑轻脑水水肿肿形成形成l 降低缺血性降低缺血性转转化化为为出血出血性的危性的危险险性性l 预预防防进进一步的血管一步的血管损伤损伤和和预预防早期卒中复防早期卒中复发发 反反对对降降压压l 多数患者不用任何多数患者不用任何药药物物第一个第一个2424小小时时血血压压也会下降。也会下降。l 积积极的降极的降压压治治疗疗有害：有害：卒中患者卒中患者脑脑灌注的自身灌注的自身调节调节已受已受损损，血，血压轻压轻度降低会度降低会导导致致脑脑灌注更明灌注更明显显地降低地降低6.中中华神神经科科杂志志.2010;43(2):1-7.7.脑脑卒中急性期卒中急性期预预后最佳的后最佳的SBPSBP范范围为围为160179 mmHg160179 mmHgInternational Stroke Trialn=17,398,36个国家467家医疗中心脑卒中发作48小时内测量收缩压14天死亡率（%）5101520253054565860626466686个月时死亡或生活不能自理比例（%）120120139140159160179180199200+死亡死亡或不能自理（mmHg）SBP8.20082008对对ICHICH患者早期患者早期强强化降化降压压可行可行指南组（n=201）SBP=180mmHg强化组（n=203）SBP=140mmHgP死亡或死亡或丧失自理能力失自理能力95（49%）95（48%）0.81死亡死亡25（13%）21（10%）0.51丧失自理能力失自理能力70（36%）74（37%）0.98中位数中位数mRS评评分分2（14）2（14）0.66中位数中位数NIHSS评评分分2（15）2（15）0.97中位数中位数MMSE评评分分28（2230）27（2230）0.97早期病情早期病情恶化化30（15%）31（15%）0.94严重不良反重不良反应事件事件42（21%）42（21%）0.96n=404,发作6小时内由CT诊断的ICH患者INTERACT研究随访3个月后发现，两组死亡或丧失自理能力，神经评分，以及安全性终点均无差异，因此，对ICH患者早期降压是可行的，指南的推荐相对保守9.自自发性性脑出血血出血血压升高升高时的治的治疗建建议1 1如果如果 SBP SBP200mmHg200mmHg或或MAPMAP150mmHg150mmHg，考，考虑虑持持续续静脉静脉给药积给药积极降低极降低血血压压，每，每5 5分分钟监测钟监测一次血一次血压压2 2如果如果 SBP SBP180mmHg180mmHg或或MAPMAP130mmHg130mmHg，并有，并有ICPICP增高的增高的证证据或据或怀怀疑，疑，考考虑监测虑监测ICPICP，间间断或持断或持续续静脉用静脉用药药降降压压，以保，以保证脑证脑灌注灌注压压60mmHg60mmHg3 3如果如果 SBP SBP180mmHg180mmHg或或MAPMAP130mmHg130mmHg，但无，但无ICPICP增高的增高的证证据或据或怀怀疑，疑，考考虑间虑间断或持断或持续续静脉静脉给药给药适度降适度降压压（如（如MAP 110mmHgMAP 110mmHg或目或目标标血血压压160/90mmHg160/90mmHg），每），每1515分分钟给钟给病人做一次病人做一次临临床床检查检查以往引用的观察性研究资料和神经影像学研究并未发现ICH患者存在缺血半暗带，但部分学者仍有争议AHA/ASAAHA/ASA自自发性性脑实质出血管理指南出血管理指南2 2010010延延续推荐推荐10.AHA/ASAAHA/ASA自自发性性脑实质出血管理指南出血管理指南2 20100102.2.在收在收缩压为150-220mmHg150-220mmHg的患者，的患者，SBPSBP快速降低至快速降低至140mmHg140mmHg可能更可能更为安全（安全（AA推荐，推荐，B B级证据）据）(新推荐)新推荐新推荐该推荐基于INTERACT、ATACH等多项研究的证据11.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南指南(ASA 2012)(ASA 2012)强调平平稳控控压的重要性的重要性Guideline for management of a-SAH STROKE 2012 l一一般般认为aSAHaSAH患患者者应控控制制急急性性高高血血压，直到，直到动脉瘤脉瘤闭塞后塞后l和和硝硝普普钠以以及及拉拉贝洛洛尔相相比比，尼尼卡地平血卡地平血压控制更控制更为平平稳l虽然然理理论上上脑灌灌注注压降降低低可可能能会会导致致脑缺缺血血，但但一一项NICUNICU患患者者的的队列列研研究究表表明明尼尼卡卡地地平平并并不不导致致脑氧氧张力的降低力的降低12.合理合理选择降降压药物，掌握降物，掌握降压阈值，降低死亡降低死亡风险，改善，改善预后！后！AHA/ASA缺血性脑卒中指南 2007ASA成人自发性脑出血指南 2007欧洲三大学会颅内出血(ICH+SAH)指南200613.最佳的治最佳的治疗案案？如何如何选择14.在充分在充分结合患者具体情况、合患者具体情况、个体化用个体化用药的原的原则上考量：上考量：静脉静脉给药为主主副作用小，安副作用小，安全性好全性好能改善重要器能改善重要器官灌注官灌注降降压效果效果显著、著、过程平程平稳作用作用时间短，短，停停药后作用消后作用消失快失快起效起效时间给药方式方式降降压效果效果对脏器器保保护安全性安全性高血压急症常用药物评价15.具体措施具体措施o静脉降静脉降压药硝普硝普钠乌拉地拉地尔硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油尼卡地平尼卡地平16.尼卡地平用尼卡地平用药后，后，脑缺血患者缺血患者脑组织氧分氧分压可上升至最初的可上升至最初的180%180%提升提升脑组织氧分氧分压，改善，改善脑血流循血流循环3030例例神神经疾病非手疾病非手术患者，包括患者，包括脑外外伤1313例，例，SAH 11SAH 11例，例，脑内出血内出血3 3例，例，脑室内出血室内出血1 1例，例，动静脉静脉畸形和低氧畸形和低氧脑损伤各各1 1例例P0.001061218243036用用药前前用用药后后4h4h用用药后后8h8h180%17.缺血区快速聚集，改善缺血区快速聚集，改善脑血流循血流循环缺血区非缺血区15MC-尼卡地平036912P0.0112.524.42动物物试验表明尼卡地平表明尼卡地平优先聚集于先聚集于脑梗死和缺血区域梗死和缺血区域保保护缺血区血流，用缺血区血流，用药后后血流和缺血前相当血流和缺血前相当min-10153045607590105CBFnacardipineml100g-1min-1300200100C012018.扩张痉挛血管和微小血管和微小动脉，不升高脉，不升高颅内内压对急性急性脑疾病患者疾病患者颅内内压的影响的影响4 4例外科患者局部例外科患者局部应用尼卡地平用尼卡地平9 9分分钟后皮后皮层血管血管扩张百分比百分比010302040506070Increase in diameter（%）048121620用药前用药后4h 用药后8hICP(mmHg)15.56P180SBP185SBP185观察察脑卒中 24h 15%*脑卒中 24h内不低于不低于160/90mmHg21.20102010年年ITACHITACHICHICH不同降不同降压压达达标值标值可信性分析可信性分析ATACH研究ICHn=60发作后24h予尼卡地平 iv140-170 mmHg170-200 mmHg110-140 mmHgn=18n=20n=22随访3个月评价预后及降压安全性（治疗过程中神经系统症状恶化率以及与尼卡地平相关的严重不良事件发生率）SBP实验方法：方法：颅内出血症状出内出血症状出现后后6 h内注射尼卡地平内注射尼卡地平1824h22.脑出血急性期降出血急性期降压安全性安全性终点高于点高于预期期170200 mmHg140170 mmHg110140 mmHg72h内出内出现严现严重不良反重不良反应应01（5%）3（14%）24h内病情内病情恶恶化化1（6%）2（10%）4（18%）血血肿扩大（有大（有临床症状）床症状）01（5%）3（14%）血血肿扩大（无症状性）大（无症状性）6（33%）2（10%）3（14%）院内死亡院内死亡2（11%）1（5%）1（4%）3个月内死亡个月内死亡3（17%）2（10%）5（23%）1个月个月时时mRS评评分分024643个月个月时时mRS评评分分02897ATACH研究在发病24小时之内静脉注射尼卡地平，将SBP急剧下调至110-140 mmHg 耐受性良好；血肿扩展、神经系统症状恶化，以及院内死亡风险降低 23.指南均推荐指南均推荐 用于用于脑卒中急性期降卒中急性期降压治治疗AHA/ASA缺血性缺血性脑卒中指南卒中指南 2007日本高血日本高血压指南指南2009AHA/ASA成人自成人自发性性脑出血指南出血指南 2007尼卡地平欧洲卒中促欧洲卒中促进会会颅内内出血管理指南出血管理指南200624.降低血降低血压的的顾虑o组织组织供血不足（灌注不足）供血不足（灌注不足）o药药物物对脑对脑血管的血管的“窃血作用窃血作用”o扩扩血管血管药药加重加重颅颅内内压压增高增高o心率加快，氧耗增加心率加快，氧耗增加o降降压药压药物的其他副作用物的其他副作用o主要的主要的顾虑顾虑是：是：脑脑、心、心、肾肾25.急急性性缺缺血血性性脑血血管管病病由由于于其其病病因因、病病程程、部部位位、范范围、原原有有危危险因因素素、现有有并并发症症等等不不同同，治治疗方法不同方法不同 因此因此应将治将治疗原原则与个体化相与个体化相结合合进行行处理理26.27.