高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗.ppt
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1、病例讨论高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗李勇复旦大学附属华山医院心脏科上海 简要病史简要病史l患者张某,男,患者张某,男,63岁。岁。l患者于患者于8年前发现血压升高,当时测血压年前发现血压升高,当时测血压145/95mmHg,无,无不适感觉故未曾用药。不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣,测血年前出现头晕、头痛、耳鸣,测血压压180/110mmHg,随即开始服用降压药物进行治疗,但血,随即开始服用降压药物进行治疗,但血压一直不稳定,时高时低。患者压一直不稳定,时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿,未引年前发现眼睑浮肿,未引起重视,亦未进一步检查和治疗。起重视,亦未进一步检查和治疗
2、。l因因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压诊。门诊测血压160/100mmHg,尿常规显示蛋白,尿常规显示蛋白(+),血血肌酐(肌酐(Scr)180mol/L。l2型糖尿病型糖尿病5年,年,3年前曾发生卒中(年前曾发生卒中(CT证实),遗留左侧下证实),遗留左侧下肢无力及麻木感。肢无力及麻木感。体格检查lBP 165/95mmHg,HR 70次/分,R 18次/分,P 70次/分。l患者精神、饮食差,贫血貌,眼睑、双下肢浮肿。神志清、颈软,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大,腹平软,无压通、反跳痛,
3、肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿,左下肢肌力4级。l尿常规:蛋白+;RBC 1-2/HP;GLU+;WBC 1-2/HPl24h尿蛋白定量 3.86g,血Alb 28 g/Ll肾功能:Scr 180mol/L,BUN 9.5mmol/L l电解质:血钾 5.0mmol/L l血糖:空腹血糖 9.5mmol/L,HbA1C 7.6%l血脂:胆固醇 6.01mmol/L,LDL 3.6mmol/L 甘油三酯 2.48mmol/L 实验室检查辅助检查l心电图:左心室高电压心电图:左心室高电压l运动平板试验:阳性运动平板试验:阳性l胸片:两肺纹理增多胸片:两肺纹理增多l颈动脉颈动脉B B超:左颈动
4、脉粥样斑块形成超:左颈动脉粥样斑块形成l心超:左心室肥厚,收缩功能正常,舒张功能减退心超:左心室肥厚,收缩功能正常,舒张功能减退l眼底检查:轻度白内障,视网膜有新生血管眼底检查:轻度白内障,视网膜有新生血管诊断及依据高血压病高血压病 血压血压165/95mmHg(治疗下治疗下)危险分层:极高危组危险分层:极高危组A.心血管病危险因素:心血管病危险因素:年龄(男性年龄(男性55岁)、糖尿病岁)、糖尿病 总胆固醇总胆固醇6.01mmol/LB.靶器官损伤:靶器官损伤:蛋白尿、肌酐升高,蛋白尿、肌酐升高,LVH,颈动脉,颈动脉ASC.并存的临床情况:并存的临床情况:脑梗死、肾功能不全脑梗死、肾功能不
5、全诊断及依据2型糖尿病型糖尿病l糖尿病史糖尿病史5年年l空腹血糖:空腹血糖:9.52mmol/L,HbAc1 7.6%糖尿病肾病糖尿病肾病(24h尿蛋白定量 3.86g,视网膜有新生血管视网膜有新生血管)lCKD II期期 eGFR 31.6ml/min(MDRD)陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死l6年前因年前因“脑卒中脑卒中”入院,遗留左侧下肢无力伴麻入院,遗留左侧下肢无力伴麻木木l查体左下肢肌力查体左下肢肌力4级级 临床诊断l高血压高血压,3级,极高危组级,极高危组l2型糖尿病型糖尿病l糖尿病肾病糖尿病肾病l慢性肾功能衰竭,肾功能不全失代偿期慢性肾功能衰竭,肾功能不全失代偿期整体治疗策略l评估贫血
6、、铁代谢、钙磷代谢、评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、PTH等指标等指标l优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食l利尿消肿:严格低盐(利尿消肿:严格低盐(2-3g)+袢利尿剂袢利尿剂l控制血压:控制血压:ACEI/ARB、CCB等等l控制血糖:糖尿病饮食控制血糖:糖尿病饮食+Insulinl控制血脂:控制血脂:statinsl预防心血管事件:阿司匹林预防心血管事件:阿司匹林l随访与监测随访与监测?选择最佳降压治疗方案选择最佳降压治疗方案血压与慢性肾病进展之间的关系血压与慢性肾病进展之间的关系0 0-2-2-4-4-6-6-8-8-10-10-12-12-14-1495 98 101 104 107 110 1
7、13 95 98 101 104 107 110 113 116 119116 119R=0.69;P0.05130/85140/90GFR下降下降(mL/min/year)平均动脉压平均动脉压MAP(mm Hg)Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.未治疗的未治疗的高血压高血压HOT Study:高血压患者伴与不伴糖尿病心血:高血压患者伴与不伴糖尿病心血管事件的发生率管事件的发生率Hansson L,Lancet.1998;351:1755-1762.降压达标2005年中国高血年中国高血压防治指南:防治指南:v一般高血一般高血压患者患者14
8、0/90 mmHgv糖尿病或糖尿病或肾病患者病患者130/80 mmHg,如其尿蛋白,如其尿蛋白排泄量达到排泄量达到1g/24小小时,血,血压控制控制则应低于低于125/75mmHgv老年患者:老年患者:SBP150mmHg,如能耐受可以,如能耐受可以进一步降低,一步降低,80岁以上的病人降以上的病人降压治治疗的效果尚的效果尚待待评估估既往的降压治疗l4年前出现头晕、头痛、耳鸣,测血压年前出现头晕、头痛、耳鸣,测血压180/110mmHg,随即开始服用降压药物进行治,随即开始服用降压药物进行治疗,但血压一直不稳定,时高时低。患者疗,但血压一直不稳定,时高时低。患者1年年前发现眼睑浮肿,未引起重
9、视,亦未进一步检前发现眼睑浮肿,未引起重视,亦未进一步检查和治疗。查和治疗。l因因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg联合治疗与单药治疗联合治疗与单药治疗J Clin Hypertens.2005;7:641-646 有效率有效率:与基线相比收缩压下降幅度与基线相比收缩压下降幅度10%联合治疗血压达标率联合治疗血压达标率(SBP140mmHg)为为65.1%,优于氨氯地平或洛汀,优于氨氯地平或洛汀新新单药治疗单药治疗(28%和和33%)。P0.0001l当收缩压高出目标值20mmHg
10、,或者舒张压高出目标值10mmHg时,应当考虑起始用两种药物治疗l糖尿病糖尿病/慢性肾病患者的降压治疗,慢性肾病患者的降压治疗,推荐两种或两种推荐两种或两种以上降压药物联用以上降压药物联用 Chobanian A,et al.JAMA 2003;289:2560-72目标血压目标血压130/80mmHg JNC-7指南ACCOMPLISH:试验设计试验设计Jamerson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A*阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂;a;a;a;a阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂;可乐定可乐定可乐定可乐定;(;(;(;(袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂
11、).).).).14 14 14 14 天天天天 第第第第1 1 1 1天天天天 1 1 1 1月月月月 2 2 2 2月月月月 5 5 5 5年年年年 筛选筛选筛选筛选 贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 20 mg+20 mg+20 mg+20 mg+氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 随机分组随机分组随机分组随机分组 贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg 40 mg 40 mg+HCTZ 12.5 mg+HCTZ 12.5 mg+HCTZ 12.5 mg+HCTZ 12.5 mg 贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg 40
12、mg 40 mg 40 mg+HCTZ 25 mg+HCTZ 25 mg+HCTZ 25 mg+HCTZ 25 mg 自由自由自由自由加药加药加药加药*3 3 3 3月月月月 自由自由自由自由加药加药加药加药*贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg+40 mg+40 mg+40 mg+氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg 40 mg 40 mg +氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 10 10 10 10 贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg+HCTZ
13、12.5 mg+HCTZ 12.5 mg+HCTZ 12.5 mg+HCTZ 12.5 mg滴定至血压滴定至血压 BP140/90 mmHg;BP140/90 mmHg;130/80 mmHg130/80 mmHg(糖尿病或肾病患者)(糖尿病或肾病患者)强制性滴定强制性滴定mm Hg月5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075患者患者ACEI/HCTZN=5733ACEI/CCB N=5713*平均值为平均值为30个月随访时数据个月随访时数据129.3 mmHg130mmHg血压差血压差0.7 mmHg p0
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