难治性高血压研究进展.ppt
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1、定定义义与界定与界定n n难治性高血压又称顽固性高血压,(Resistant Hypertention)是指尽管已经改善生活方式和至少应用了三种(其中最好有一种是利尿剂)不同类的降压药,但血压仍未达标。n n控制不佳的高血压不是难治性高血压的同义词。前者系药物治疗的依从性差和治疗方案不充分。1-流行病学概况流行病学概况n nALLHAT研究的33000例中15%为难治性高血压。王磊等2009年报道628难治性高血压的病因分析:原发性高血压占80.1%;继发性高血压占18.9%,其中肾血管性高血压33.6%睡眠呼吸暂停综合症(OSA)23.5%;在内分泌高血压中,原醛占13.5%.2-注意假性注
2、意假性难难治性高血治性高血压压n n有报道“难治性”高血压患者中约20%30%系 白大衣效应所致。3-干干扰扰降降压压的常的常见药见药物物n n NSAIDn n 口服避孕药n n EPOn n 甘草4-n n一例43岁女性发现高血压后曾应用3种降压药无效。住院详问病史发现:发现高血压前口服避孕药已2年,停服避孕药,2月内血压恢复正常。5-发发病机制病机制n n1.雌激素使肝脏合成肾素底物(球蛋白)增多、并能潴钠。n n2.孕激素具盐皮质激素作用。n n3.因RAAS兴奋(由肾素增多所致)醛固酮增 多、交感兴奋、血管收缩。6-易患因素易患因素n n1.35岁以上n n2.高血压家族史n n3.
3、妊娠高血压史n n4.肾脏病史n n 5.肥胖或合并糖尿病/高血脂7-治治 疗疗n n停避孕药112月恢复正常(平均4.4月)3月未恢复正常用利尿剂(噻嗪类螺内酯)心率快可用B。8-n n荟萃分析,NSAID能升高平均动脉压5mmHg(包括阿司匹林)。NSAID能使利尿剂、ACEI、ARB降压疗效减弱;易感人群中由于抑制了前列腺素致水、钠潴留、老年病人,糖尿病,慢性肾病(CKD)者更甚。n nCKD贫血时EPO可使血压明显升高。9-继发继发性高血性高血压压OSA n n研究示:80%OSA呼吸暂停通气指数10次/小时。低氧血症及化学感受器受刺激致交感神经兴奋,心排量和外周血管阻力增加;同时低氧
4、致NO生物利用度减弱。严重OSA降压药难奏效.10-原原醛醛n n一项研究:600例高血压,6.1%为原醛,13%血压180/110mmHg。确诊时,低血钾很少,说明低钾出现晚。肥胖者激活RAS,也易致OSA醛固酮增多,故肥胖者原醛相对较高。11-n n新确诊高血压患者的原醛发病率11.2%(PAPY)Lorena对609例高血压患者筛查,在1、2、3、级高血压患者中,原醛发病率 分别为1.99%,8.02%和13.2%。n n 难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。12-分分 型型n n1、醛固酮腺瘤;n n2、特发性醛固酮增多症;n n3、原发性肾上腺皮质增生;n n4、糖皮质激素
5、可抑制性原醛n n5、肾上腺皮质癌(分泌醛固酮)13-n n检测指标:腹部肾上腺增强CT、清晨卧立位醛固酮/肾素比值、有较高阴性预测值,但特异性较低(难治性高血压常为低肾素性高血压)。若比值为20-30则强烈提示为原醛,但要注意醛固酮拮拮抗剂应用用后对检测的影响。14-n n血浆醛固酮与肾素比值(ARR)ARR阳性患者需选择高钠负荷试验(操作繁 琐,国内已很少开展);氟氢可的松抑制试验(已很少用);生理盐水试验和卡托普利确诊或排除。15-n n生理盐水输注试验:试验前20天尽量停一切降压药 试验日8AmAm取血测肾素,醛固酮,皮质醇,18-OHBOHB(18-羟皮质酮)静脉输入0.9%N、S、
6、1250ml,速度 8.3ml/min。滴完后再作上述指标检测16-n n3.7为醛固酮腺瘤3为特发性醛固酮增多症。心功能不全、血压控制困难、低钾者易发生心衰和高血压危象。17-卡托普利卡托普利试验试验n n试验日8AmAm取血测醛固酮,即口服卡托普利 (开博通)25mg,2小时后再取血检测醛固酮。正常人或原发性高血压卡托普利后血浆醛固酮抑制至15mg/dl,原醛则不被抑制。敏感性71%-100%;特异性91%-100%也有 报道存在一定假阴性。部分原醛患者醛固酮可被抑制。18-n n双侧肾上腺静脉采血(AVS)检测上述各指标 属原醛分型金标准。可确诊、鉴别醛固酮腺瘤和特醛。与手术符合率90%
7、。19-病例病例n n朱某,女,朱某,女,19521952年出生,医年出生,医务务人人员员,BMI 26BMI 26高血高血压压史史1212年,有家族史,服年,有家族史,服络络活喜有效,后因控制活喜有效,后因控制不理想加用科素不理想加用科素亚亚,血,血压压达达标标理想。曾理想。曾测测定血定血钾钾正常。正常。2 2年前感到常多年前感到常多进进含含钾钾高水果,高水果,20082008年年1111月月2828日突然四肢极度到不能走路,取物困日突然四肢极度到不能走路,取物困难难,血,血钾钾3.1mol/L3.1mol/L,1212月月3 3日日3.0mol/L3.0mol/L未作未作肾肾上腺上腺CTC
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