难治性高血压研究进展.ppt

定定义义与界定与界定n n难治性高血压又称顽固性高血压,(Resistant Hypertention)是指尽管已经改善生活方式和至少应用了三种（其中最好有一种是利尿剂）不同类的降压药，但血压仍未达标。n n控制不佳的高血压不是难治性高血压的同义词。前者系药物治疗的依从性差和治疗方案不充分。1-流行病学概况流行病学概况n nALLHAT研究的33000例中15%为难治性高血压。王磊等2009年报道628难治性高血压的病因分析：原发性高血压占80.1%；继发性高血压占18.9%，其中肾血管性高血压33.6%睡眠呼吸暂停综合症（OSA）23.5%；在内分泌高血压中，原醛占13.5%.2-注意假性注意假性难难治性高血治性高血压压n n有报道“难治性”高血压患者中约20%30%系 白大衣效应所致。3-干干扰扰降降压压的常的常见药见药物物n n NSAIDn n 口服避孕药n n EPOn n 甘草4-n n一例43岁女性发现高血压后曾应用3种降压药无效。住院详问病史发现：发现高血压前口服避孕药已2年，停服避孕药，2月内血压恢复正常。5-发发病机制病机制n n1.雌激素使肝脏合成肾素底物（球蛋白）增多、并能潴钠。n n2.孕激素具盐皮质激素作用。n n3.因RAAS兴奋（由肾素增多所致）醛固酮增 多、交感兴奋、血管收缩。6-易患因素易患因素n n1.35岁以上n n2.高血压家族史n n3.妊娠高血压史n n4.肾脏病史n n 5.肥胖或合并糖尿病/高血脂7-治治 疗疗n n停避孕药112月恢复正常（平均4.4月）3月未恢复正常用利尿剂（噻嗪类螺内酯）心率快可用B。8-n n荟萃分析，NSAID能升高平均动脉压5mmHg（包括阿司匹林）。NSAID能使利尿剂、ACEI、ARB降压疗效减弱；易感人群中由于抑制了前列腺素致水、钠潴留、老年病人，糖尿病，慢性肾病（CKD）者更甚。n nCKD贫血时EPO可使血压明显升高。9-继发继发性高血性高血压压OSA n n研究示：80%OSA呼吸暂停通气指数10次/小时。低氧血症及化学感受器受刺激致交感神经兴奋，心排量和外周血管阻力增加；同时低氧致NO生物利用度减弱。严重OSA降压药难奏效.10-原原醛醛n n一项研究：600例高血压，6.1%为原醛，13%血压180/110mmHg。确诊时，低血钾很少，说明低钾出现晚。肥胖者激活RAS，也易致OSA醛固酮增多，故肥胖者原醛相对较高。11-n n新确诊高血压患者的原醛发病率11.2%(PAPY)Lorena对609例高血压患者筛查，在1、2、3、级高血压患者中，原醛发病率 分别为1.99%，8.02%和13.2%。n n 难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。12-分分 型型n n1、醛固酮腺瘤；n n2、特发性醛固酮增多症；n n3、原发性肾上腺皮质增生；n n4、糖皮质激素可抑制性原醛n n5、肾上腺皮质癌（分泌醛固酮）13-n n检测指标：腹部肾上腺增强CT、清晨卧立位醛固酮/肾素比值、有较高阴性预测值，但特异性较低（难治性高血压常为低肾素性高血压）。若比值为20-30则强烈提示为原醛，但要注意醛固酮拮拮抗剂应用用后对检测的影响。14-n n血浆醛固酮与肾素比值（ARR）ARR阳性患者需选择高钠负荷试验（操作繁 琐，国内已很少开展）；氟氢可的松抑制试验（已很少用）；生理盐水试验和卡托普利确诊或排除。15-n n生理盐水输注试验：试验前20天尽量停一切降压药 试验日8AmAm取血测肾素，醛固酮，皮质醇，18-OHBOHB(18-羟皮质酮）静脉输入0.9%N、S、1250ml,速度 8.3ml/min。滴完后再作上述指标检测16-n n3.7为醛固酮腺瘤3为特发性醛固酮增多症。心功能不全、血压控制困难、低钾者易发生心衰和高血压危象。17-卡托普利卡托普利试验试验n n试验日8AmAm取血测醛固酮，即口服卡托普利 （开博通）25mg，2小时后再取血检测醛固酮。正常人或原发性高血压卡托普利后血浆醛固酮抑制至15mg/dl，原醛则不被抑制。敏感性71%-100%；特异性91%-100%也有 报道存在一定假阴性。部分原醛患者醛固酮可被抑制。18-n n双侧肾上腺静脉采血（AVS）检测上述各指标 属原醛分型金标准。可确诊、鉴别醛固酮腺瘤和特醛。与手术符合率90%。19-病例病例n n朱某，女，朱某，女，19521952年出生，医年出生，医务务人人员员，BMI 26BMI 26高血高血压压史史1212年，有家族史，服年，有家族史，服络络活喜有效，后因控制活喜有效，后因控制不理想加用科素不理想加用科素亚亚，血，血压压达达标标理想。曾理想。曾测测定血定血钾钾正常。正常。2 2年前感到常多年前感到常多进进含含钾钾高水果，高水果，20082008年年1111月月2828日突然四肢极度到不能走路，取物困日突然四肢极度到不能走路，取物困难难，血，血钾钾3.1mol/L3.1mol/L，1212月月3 3日日3.0mol/L3.0mol/L未作未作肾肾上腺上腺CTCT检测检测，经经口服口服补钾补钾能能缓缓解症状。解症状。20092009年年4 4月月1515日日转转上海上海华华山医院山医院诊诊治，血治，血钾钾3.1mol/L3.1mol/L，（口服，（口服氯氯化化钾钾后）后）醛醛固固酮酮/肾肾素比素比值为值为3232（31）。20-n n肾上腺增强CT示右肾上腺肿瘤（见示图）21-n n肾上腺增强CT示右肾上腺肿瘤（见示图）22-n n4月29日手术切除证实为醛固酮肿瘤（见下图）23-n n术后2月复查血压、血钾正常，停降压药。n n术后3月血压、血钾正常。24-肾动肾动脉狭窄脉狭窄n n20%高血压患者有一侧或双侧肾血管狭窄 70%。老年人群尤为多见。90%以上为动 脉硬化，尤多见于老年、吸烟者、有外周动脉病及不明原因肾功能不全者。纤维肌病的狭窄不到10%，常见于50岁的妇女。25-治治疗疗n n继发性高血压：OSA、CPAP治疗 一项研究 治疗2个月，晚间及白天动态平均收缩压下降14.4和9.3mmHg，夜间舒张压下降7.8mmHg.原醛腺瘤手术切除：肾动脉狭窄，若药物治疗无效可考虑作血管成形术，可安置或不安置支架。26-药药物治物治疗疗n n 1.停用一切干扰血压的药物 特特别别是是NSAIDSNSAIDS 用以用以镇镇痛，痛，则则最好是醋氨芬最好是醋氨芬(Acetaminophen).(Acetaminophen).27-n n2.利尿剂 难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液体潴留，故利尿剂最好应用。氯噻酮较氢氯噻嗪好。CKD肌酐清除率30ml/min者需用襻利尿剂，长效的托塞米（Torsemide）可能更好。28-n n3.醛固酮拮抗剂 一项研究的入选对象为平均应用4种降压药为能达标的难治性高血压，结果加用螺内酯12.550mg/d,血压降低25/12.5mmHg.29-n n阿米洛利（Amiloride):作用在肾远曲小管和 集合管，拮抗上皮钠通道，属间接醛固酮拮抗剂。30-n n一项研究38例低肾素高血压应用多种降压药（包括一种利尿剂）为能达标。用阿米洛利 2.5/氢氯噻嗪25mg代替以往利尿剂。血压下降31/15mmHg。31-n n另一项研究为双盲对比。在入选者曾经应用钙拮抗剂和两种利尿剂（92%噻嗪类；8%襻利尿剂）为达标基础上分别应用阿米洛利10mg，螺内酯25mg。第三组为两药相加，结果阿米洛利组血压下降12.2/4.8mmHg;螺内酯组下降7.3/3.3mmHg,两药相加组下降14.4/5.1mmHg。说明联用更好，阿米洛利较螺内酯好些。32-缺点：阿米洛利有增加血浆肾素活性。螺内酯致男性乳房肿痛，在老年、糖 尿病 CKD或正用ACEI ARB或NSAID患者中产生高血钾。33-提示：醛固酮拮抗剂有效可能有未被发现的 原醛或许多药物引起的醛固酮分泌增多。34-n n时辰降压治疗(Chronotherapy)常常规规降降压药压药受昼夜代受昼夜代谢规谢规律、胃律、胃肠肠排空、排空、药药物物经经肝肝 脏脏代代谢谢等影响，降等影响，降压压幅度有幅度有变变化。化。长长效降效降压药压药大多不能在大多不能在2424小小时时内恒定降内恒定降压压，在，在药药物物 作用最后几个小作用最后几个小时时出出现现降降压压作用下降。作用下降。35-n n有研究发现：60%的难治性高血压为非杓型 高血压。提示应考虑服药时间。36-n n最近一项研究纳入700例难治性高血压患者，与早晨一次服用降压药相比，夜间服药者血 压得到控制增加一倍。晨峰血压也获解决。37-美国建美国建议议n n血压难达标者白昼、夜间服药2次。38-n n哪些药物可用于时辰降压？n n钙拮抗剂、ACEI、阻滞剂、利尿剂。n n阻滞剂夜间服用无效。n nARB仅缬沙坦有研究，未能获益。39-n n时辰降压新药n nCORE（Verapamil 制剂）n nCardizem LA（Dilfiazem制剂）40-探索治探索治疗难疗难治性高血治性高血压压的新的新疗疗法法n n20092009年第年第5858届美国心届美国心脏脏病学学会（病学学会（ACCACC）年会上）年会上对对于于顽顽固性高血固性高血压压的治的治疗疗有了新的探索。有了新的探索。1 1、植入式脉冲、植入式脉冲发发生器生器 该发该发生器可持生器可持续续激活激活颈动颈动脉脉窦压窦压力感受器，具有明力感受器，具有明显显降降压压效果。有两个研究效果。有两个研究为为欧美欧美3838个中心的个中心的协协作研作研究采用究采用CVRxRRheosCVRxRRheos降降压压系系统统（图图1.4.11.4.1）治）治疗疗。41-图1.4.1 CVRx Rheos降压系统42-n n共纳入38例顽固性高血压患者。3年的中期研究结果显示，血压下降达31/21mmHg。n nFDA批准的随机双盲临床试验正在进行中。43-n n2、射频消融肾脏交感神经n n交感神经系统，特别是肾脏交感神经的传入和与传出纤维被认为在高血压病慢性进展过程中起关键作用。长期来，阻断肾脏交感神经后能否降压一直引人关注。44-