高血压防治策略.ppt

高血压防治策略陕西中医药大学院附属医院 田正良人群高血压流行情况人群高血压流行情况1896年意大利医生里瓦斯基年意大利医生里瓦斯基发明了袖带血压计发明了袖带血压计后医学界才对高血压的生理和病理意义有了认后医学界才对高血压的生理和病理意义有了认识；识；2020世纪世纪50506060年代开展了大量人群血压分布及年代开展了大量人群血压分布及血压与心血管病关系的流行病学和临床研究，血压与心血管病关系的流行病学和临床研究，证实了高血压是引起心血管病的主要危险因素；证实了高血压是引起心血管病的主要危险因素；研究高血压的流行特征首先要确定高血压的诊研究高血压的流行特征首先要确定高血压的诊断标准；断标准；高血压流行病研究的重点是如何确定高血压和高血压流行病研究的重点是如何确定高血压和正常血压的分界点（正常血压的分界点（cutoff pointcutoff point）；）；2诊断标准诊断标准 收缩压收缩压140mmHg140mmHg及及或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg3高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律1.高血压患病率与年龄呈正比；高血压患病率与年龄呈正比；2.女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；男性；3.有地理分布差异。高纬度（寒冷）地区高于低有地理分布差异。高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区低于低海拔地纬度（温暖）地区，高海拔地区低于低海拔地区；区；4.同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；5.与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高，经常大量饮酒者血压水平平均血压水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；高于不饮或少饮者；4高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律6.与经济文化发展水平呈正相关。经济文与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后未化落后未“开化开化”地区很少有高血压，地区很少有高血压，经济越发达，人均血压水平越高；经济越发达，人均血压水平越高；7.患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；相关，与体力活动水平呈负相关；8.有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母和亲生子女之间）血压有明显相关，父母和亲生子女之间）血压有明显相关，不同种族和民族之间血压有一定的群体不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。差异。5我国人群高血压患病率及其变化趋势我国人群高血压患病率及其变化趋势 1958 195819591959年第一次调查，平均患病率年第一次调查，平均患病率5.1%5.1%；1979 197919801980年第二次调查，平均患病率年第二次调查，平均患病率7.73%7.73%；1991 1991年第三次调查，平均患病率为年第三次调查，平均患病率为13.58%13.58%。20022002年卫生部组织的年卫生部组织的2727万人营养与健康状万人营养与健康状况调查况调查 显示，显示，1818岁以上居民高血压患病率为岁以上居民高血压患病率为18.8%18.8%。2012 2012年全国年全国1818岁及以上成人中，高血压患岁及以上成人中，高血压患病率达到病率达到25.2%25.2%61991年全国城市血压抽样调查结年全国城市血压抽样调查结果果71991年全国农村血压调查结果年全国农村血压调查结果82002年全国血压调查结果年全国血压调查结果9美国美国20世纪世纪80年代高血压资料年代高血压资料10美国美国2000年高血压资料年高血压资料11高血压是心脑血管病的第一危险因素高血压是心脑血管病的第一危险因素1.1.我国每我国每1515秒钟就有一人死于心脑血管病；秒钟就有一人死于心脑血管病；2.20042.2004年卫生部统计资料表明，我国城市年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾病死亡率为人口心脑血管疾病死亡率为2002001010万，万，农村为农村为1421421010万，分别占死亡构成的万，分别占死亡构成的37%37%和和28%28%；3.3.心脑血管病居死亡原因首位。心脑血管病居死亡原因首位。12最近发表的我国最近发表的我国40岁岁17万人群万人群8年年随访结果表明随访结果表明13心脏心脏病病23.1%总死亡人数总死亡人数2003320033人（人（1345.21345.21010万人）万人）脑血管脑血管病病21.3%恶性肿恶性肿瘤瘤 22.3%心脑血管心脑血管病病 44.4%血压与心血管病危险血压与心血管病危险1.血压水平与心血管血压水平与心血管 发病率呈正相关。发病率呈正相关。2.许多与高血压有关疾病发生于通常被认许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是为是“正常血压正常血压”者。者。3.高血压患者心血管危险不仅取决于血压高血压患者心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。危险因素的数量和程度。14高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素 国际公认的高血压发病的危险因素是：国际公认的高血压发病的危险因素是：超重；超重；高盐膳食高盐膳食；中度以上饮酒。中度以上饮酒。15体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖中国人正常体重指数（中国人正常体重指数（BMIBMI：kgkgm m2 2）为）为19192424，BMI24BMI24为超重，为超重，BMI28BMI28为肥为肥胖。胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率显著相关。和高血压患病率显著相关。我国人群血压水平和高血压患病率北方我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方，与人群体重指数差异相平行。高于南方，与人群体重指数差异相平行。16体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖 我国我国2424万成人数据汇总分析表明万成人数据汇总分析表明:BMI24kgBMI24kgm m2 2者患高血压的危险是者患高血压的危险是体重正常者的体重正常者的3 34 4倍；患糖尿病的危险倍；患糖尿病的危险是体重正常者的是体重正常者的2 23 3倍；具有倍；具有2 2项及项及2 2项项以上危险因素的高血压及糖尿病危险是以上危险因素的高血压及糖尿病危险是体重正常者的体重正常者的3 34 4倍；倍；BMI28kgBMI28kgm m2 2者的肥胖者中者的肥胖者中90%90%以以上患上述疾病或有危险因素聚集；上患上述疾病或有危险因素聚集；17体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖 男性腰围男性腰围85cm85cm、女性、女性80cm80cm者高者高血压的危险为腰围低于此界限者的血压的危险为腰围低于此界限者的3.53.5倍，倍，其患糖尿病的危险为其患糖尿病的危险为2.52.5倍；其中有倍；其中有2 2项项及及2 2项以上危险因素聚集者的高血压及糖项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病危险为正常体重的尿病危险为正常体重的4 4倍以上。（美国：倍以上。（美国：男性腰围男性腰围102cm102cm、女性、女性88cm88cm ）18饮酒饮酒以每周至少饮酒一次为饮酒计算，以每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约我国中年男性人群饮酒率约30306060，女性为女性为2 27 7；男性持续饮酒者比不饮酒者男性持续饮酒者比不饮酒者4 4年内高年内高血压发生危险增加血压发生危险增加4040。19膳食高钠盐膳食高钠盐我国北方人群食盐摄入量每人每天约我国北方人群食盐摄入量每人每天约121218g18g，南方为，南方为7 78g8g；膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人血压水平高于南方；北方人血压水平高于南方；控制总热量后，膳食钠与收缩压及舒张控制总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到压的相关系数分别达到0.630.63及及0.580.58；人群平均每人每天摄入食盐增加人群平均每人每天摄入食盐增加2g2g，则，则收缩压及舒张压分别升高收缩压及舒张压分别升高2.0mmHg2.0mmHg及及1.2mmHg1.2mmHg。20血压升高是中国人群脑卒中的最重要血压升高是中国人群脑卒中的最重要危险因素危险因素我国我国1010组人群研究表明，血压水平与脑组人群研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系；卒中发病危险呈对数线性关系；基线收缩压每升高基线收缩压每升高10mmHg10mmHg，脑卒中发生，脑卒中发生相对危险增加相对危险增加4949（缺血性卒中增加（缺血性卒中增加4747，出血性卒中增加，出血性卒中增加5454）；）；舒张压每升高舒张压每升高5mmHg5mmHg，脑卒中危险增加，脑卒中危险增加4646；中国和日本人群中，血压升高对脑卒中中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的发病作用强度为西方人群的1.51.5倍。倍。21血压升高是中国人群冠心病发病的血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素危险因素血压升高是西方人群冠心病的独立危险血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素；因素；收缩压收缩压120120139mmHg139mmHg时，冠心病相对危时，冠心病相对危险比险比120mmHg120mmHg者增高者增高4040，140140149mmHg149mmHg者增加者增加1.31.3倍；倍；血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。22血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险危险有高血压病史者的心力衰竭危险比无高有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高血压病史者高6 6倍；倍；舒张压每降低舒张压每降低5mmHg5mmHg，可使发生终末期肾，可使发生终末期肾病的危险减少病的危险减少2525。23脉压对老年人心血管发病的影脉压对老年人心血管发病的影响响脉压增大是反映动脉弹性差的指标；脉压增大是反映动脉弹性差的指标；研究证实，研究证实，6060岁以上老年人基线脉压与岁以上老年人基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。病发病均呈显著正相关。24心血管病发生的其它危险因素心血管病发生的其它危险因素 年龄：年龄：年龄每增长年龄每增长1010岁，冠心病发病岁，冠心病发病率增高率增高1 13 3倍；倍；性别：性别：我国我国1414个人群监测个人群监测5 5年结果显示，年结果显示，25257474岁男性冠心病、脑卒中发病率分岁男性冠心病、脑卒中发病率分别为女性的别为女性的1.11.16.26.2和和1.21.23.13.1倍；倍；25心血管病发生的其它危险因素心血管病发生的其它危险因素 吸烟：吸烟：我国我国1010组队列人群前瞻性研究组队列人群前瞻性研究表明，吸烟者冠心病发病的相对危险比表明，吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者高不吸烟者高2 2倍，缺血性脑卒中危险增高倍，缺血性脑卒中危险增高1 1倍，癌症死亡危险增高倍，癌症死亡危险增高45%45%，总死亡危，总死亡危险增高险增高21%21%，吸烟总量每增加，吸烟总量每增加1 1倍，急性倍，急性心肌梗死发病危险就增加心肌梗死发病危险就增加4 4倍。倍。26心血管病发生的其它危险因素心血管病发生的其它危险因素 血脂异常：血脂异常：血清总胆固醇（血清总胆固醇（TCTC）和低）和低密度脂蛋白胆固醇（密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）升高是冠心）升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。病和缺血性卒中的危险因素。TC200TC200239mg239mgdldl者，冠心病的危险为者，冠心病的危险为TCTC200mg200mgdldl者的者的2 2倍，倍，TCTC240mg240mgdldl者的者的发病危险为发病危险为TCTC200mg200mgdldl者的者的3 3倍。高倍。高密度脂蛋白胆固醇（密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）均值与冠心）均值与冠心病发病率呈显著负相关；病发病率呈显著负相关；27心血管病发生的其它危险因素心血管病发生的其它危险因素 超重和肥胖：超重和肥胖：基线时基线时BMIBMI每增加每增加1kg1kgm m2 2，冠心病发病危险增高，冠心病发病危险增高12%12%，缺血性卒中，缺血性卒中危险增高危险增高6%6%。提示超重和肥胖是我国人。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险因素。因素。28心血管病发生的其它危险因素心血管病发生的其它危险因素 糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病和胰岛素抵抗：资料研究表明，资料研究表明，糖尿病组冠心病发病人数是糖耐量正常糖尿病组冠心病发病人数是糖耐量正常者的者的1010倍以上。餐后血糖浓度与冠心病倍以上。餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关；发病呈正相关；C-C-反应蛋白：反应蛋白：C-C-反应蛋白可预测心血管反应蛋白可预测心血管事件的发生，其预测能力与事件的发生，其预测能力与LDL-CLDL-C一样强；一样强；缺少体力活动；缺少体力活动；心血管病病史。心血管病病史。29诊断性评估诊断性评估 确定血压水平及其他心血管因素确定血压水平及其他心血管因素 判断高血压原因（明确有无继发性高血压）判断高血压原因（明确有无继发性高血压）寻找靶器官损害以及相关临床的情况寻找靶器官损害以及相关临床的情况30诊断性评估诊断性评估311.家族史和临床病史家族史和临床病史2.体格检查体格检查3.实验室检查实验室检查4.血压测量血压测量 5.寻找靶器官损害及某些临床情况寻找靶器官损害及某些临床情况6.继发性高血压的筛选继发性高血压的筛选7.遗传学分析遗传学分析高高血血压压的的治治疗疗家族史和临床病史家族史和临床病史 家族史：询问患者高血压、糖尿病、家族史：询问患者高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑猝中或肾脏病的血脂异常、冠心病、脑猝中或肾脏病的家族史；家族史；病程：患高血压的时间、血压水平、病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及疗效和副作是否接受过抗高血压治疗及疗效和副作用；用；32家族史和临床病史家族史和临床病史 症状及既往史：目前及既往有无冠心症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病外周血管病、病、心力衰竭、脑血管病外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；有无提示继发性高血压的症状；有无提示继发性高血压的症状；生活方式：了解膳食中的脂肪、盐、生活方式：了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量、吸烟量、体力活动量及成年酒摄入量、吸烟量、体力活动量及成年后体重情况；后体重情况；33家族史和临床病史家族史和临床病史 药物致高血压：详细询问曾否服用可药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体抗炎药、甘草等；甾体抗炎药、甘草等；心理社会因素：详细了解可能影响心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素、工作环境和文化程度。环境因素、工作环境和文化程度。34体格检查体格检查 测量四肢血压；测量四肢血压；测量体重指数；测量体重指数；测量腰围；测量腰围；其他常规体格检查；其他常规体格检查；35实验室检查实验室检查 血生化：钾、空腹血糖、血清总胆固醇、血生化：钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐；白胆固醇、肌酐；全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容；全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容；尿液分析：尿蛋白、糖和尿沉渣镜检；尿液分析：尿蛋白、糖和尿沉渣镜检；心电图；心电图；推荐检查项目：超声心动图、颈动脉和推荐检查项目：超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、股动脉超声、餐后血糖、C-C-反应蛋白、微量白反应蛋白、微量白蛋白、尿蛋白定量、眼底、胸片、睡眠呼吸监蛋白、尿蛋白定量、眼底、胸片、睡眠呼吸监测、血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿测、血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺动脉造影、肾和肾上腺超声、茶酚胺动脉造影、肾和肾上腺超声、CTCT或或MRIMRI。36血压测量血压测量 选择符合计量标准的水银血压计或经国选择符合计量标准的水银血压计或经国际标准（际标准（BHSBHS和和AAMIAAMI）检验合格的电子血压计；）检验合格的电子血压计；使用大小合适的袖带，袖带气囊（成人使用大小合适的袖带，袖带气囊（成人型长型长35cm35cm，宽，宽121213cm13cm）至少应包裹）至少应包裹80%80%上臂；上臂；被测量者至少安静休息被测量者至少安静休息5min5min，在测量前，在测量前30min30min内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱；内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱；被测量者取坐位，上臂与心脏处于同一被测量者取坐位，上臂与心脏处于同一水平；水平；37血压测量血压测量 袖带下缘应在肘弯上袖带下缘应在肘弯上2.5cm2.5cm处，紧切上处，紧切上臂，听诊器探头置于肱动脉搏动处；臂，听诊器探头置于肱动脉搏动处；快速充气，使气囊内压力达到桡搏动消快速充气，使气囊内压力达到桡搏动消失失 后再升高后再升高30mmHg30mmHg，然后以，然后以6mmHg6mmHgs s放气放气；在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第氏音第时相（第一音）和第时相（第一音）和第时相（消失音）时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度；水银柱凸面的垂直高度；血压单位：血压单位：mmHgmmHg；应相隔应相隔1 12 2分钟重复测量，取两次平均分钟重复测量，取两次平均值记录。值记录。38动态血压（国内）参考标准动态血压（国内）参考标准 2424小时平均值小时平均值13013080mmHg80mmHg；白昼平均值白昼平均值13013085mmHg85mmHg；夜间平均值夜间平均值13013085mmHg85mmHg；正常情况下，夜间血压均值比白昼正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低血压均值低10%10%15%15%。39寻找靶器官损害及某些临床表寻找靶器官损害及某些临床表现现 心脏心脏 血管血管 肾脏肾脏 眼底眼底 脑脑40继发性高血压的筛选继发性高血压的筛选 成人高血压中成人高血压中5%5%10%10%可查处高血压可查处高血压的原因，以下线索提示有继发性高血压的原因，以下线索提示有继发性高血压可能：可能：严重或顽固性高血压；严重或顽固性高血压；年轻时发病；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化；原来控制良好的高血压突然恶化；突然发病；突然发病；合并周围血管病的高血压。合并周围血管病的高血压。41继发性高血压的筛选继发性高血压的筛选 肾实质性高血压：肾实质性高血压：以慢性肾小球肾炎以慢性肾小球肾炎最常见，包括结构性肾病和梗阻性肾病最常见，包括结构性肾病和梗阻性肾病等。等。腹部超声检查、尿常规及血肌酐浓度腹部超声检查、尿常规及血肌酐浓度测定均有助于明确诊断。测定均有助于明确诊断。42继发性高血压的筛选继发性高血压的筛选 肾血管性高血压：肾血管性高血压：主要由肾动脉狭主要由肾动脉狭窄所致。实验室检查可发现高肾素、低窄所致。实验室检查可发现高肾素、低血钾，晚期可见进行性肾功能减退和肾血钾，晚期可见进行性肾功能减退和肾脏体积缩小。脏体积缩小。超声肾动脉检查、增强螺旋超声肾动脉检查、增强螺旋CTCT、MRIMRI血管造影、数字减影有助于诊断。血管造影、数字减影有助于诊断。43继发性高血压的筛选继发性高血压的筛选 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤：尿与血儿茶酚胺检测尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或超声或CTCT检查可作出定位诊断。检查可作出定位诊断。44继发性高血压的筛选继发性高血压的筛选 原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症：停用影响肾停用影响肾素的药物（如素的药物（如-阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI等）后，等）后，血浆肾素活性显著低下（血浆肾素活性显著低下（1 1ngngm ml lh h），且血浆醛固酮水平明显增高者提示），且血浆醛固酮水平明显增高者提示该病。血浆醛固酮（该病。血浆醛固酮（ngngd dl l）与血浆肾）与血浆肾素活性（素活性（ngngm ml lh h）比值）比值5050时，高时，高度提示原发性醛固酮增多症。度提示原发性醛固酮增多症。CT CTM MRIRI有助于确定腺瘤或增生。有助于确定腺瘤或增生。45继发性高血压的筛选继发性高血压的筛选 柯氏综合征：柯氏综合征：此病此病80%80%伴高血压，伴高血压，24 24小时氢化可的松水平小时氢化可的松水平110nmol110nmolL L（40ng40ng）。）。46继发性高血压的筛选继发性高血压的筛选 药物诱发的高血压：药物诱发的高血压：甘草、口服避孕甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。等。47遗传学分析遗传学分析 遗传学分析在高血压病人的常规评遗传学分析在高血压病人的常规评价中所起的作用尚不明确；价中所起的作用尚不明确；高血压病人常有家族史，提示遗传高血压病人常有家族史，提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用；因素对高血压的发病机制有一定作用；高血压是一种多病因的多基因疾病；高血压是一种多病因的多基因疾病；基因分析对确认或排除罕见的单基基因分析对确认或排除罕见的单基因遗传性高血压有一定价值。因遗传性高血压有一定价值。48血压的定义及分类血压的定义及分类491.收缩压、舒张压、脉压作为心血管病的预测因子收缩压、舒张压、脉压作为心血管病的预测因子 2.按血压水平分类按血压水平分类 3.高血压的危险分层高血压的危险分层收缩压、舒张压和脉压作为心血管病收缩压、舒张压和脉压作为心血管病的预测因子的预测因子 舒张压曾被认为是比收缩压更重要舒张压曾被认为是比收缩压更重要的脑血管和冠心病的预测因子；的脑血管和冠心病的预测因子；有研究提示收缩压与脑卒中和冠心有研究提示收缩压与脑卒中和冠心病发病均呈正相关；病发病均呈正相关；有些资料也显示老年人有些资料也显示老年人 脉压增大脉压增大是比收缩压和舒张压更重要的心血管事是比收缩压和舒张压更重要的心血管事件的预测因子。件的预测因子。50血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg ）正常血压正常血压 120 120 8080 正常高值正常高值 120120139 80139 808989 高血压高血压 140 140 90 90 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159 90159 909999 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）160160179 100179 100109109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）180 180 110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 9090-若收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高者为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩若收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高者为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩 压水平分为压水平分为1 1、2 2、3 3级。级。51高血压的危险分层高血压的危险分层（心血管病的危险因素）（心血管病的危险因素）收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水平（1 13 3级）；级）；男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁；岁；吸烟；吸烟；血脂异常（血脂异常（TCTC5.7mmol5.7mmolL L，或，或LDL-C LDL-C 3.6 mmol3.6 mmolL L，或，或HDL-CHDL-C1.0mmol1.0mmolL L ）；）；早发心脏病家族史；早发心脏病家族史；腹型肥胖或肥胖；腹型肥胖或肥胖；缺乏体力活动；缺乏体力活动；C-C-反应蛋白反应蛋白10mg10mgL L或高敏或高敏C-C-反应蛋白反应蛋白3mg3mgL L。52高血压的危险分层高血压的危险分层（靶器官损害）（靶器官损害）左心室肥厚；左心室肥厚；动脉壁增厚或动脉粥样硬化斑块；动脉壁增厚或动脉粥样硬化斑块；血清肌酐轻度升高（男性血清肌酐轻度升高（男性115115133umol133umolL L，女性，女性107107124umol124umolL L）微量白蛋白尿（尿白蛋白微量白蛋白尿（尿白蛋白3030300mg300mg24h24h，白蛋白，白蛋白 肌酐：男性肌酐：男性22mg22mgg g，女性，女性31mg31mgg g ）53高血压的危险分层高血压的危险分层（糖尿病）（糖尿病）空腹血糖空腹血糖7.0mmol7.0mmolL L 餐后血糖餐后血糖11.1mmol11.1mmolL L54高血压的危险分层高血压的危险分层（并存的临床情况）（并存的临床情况）脑卒中（缺血性卒中，脑出血，短脑卒中（缺血性卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作）；暂性脑缺血发作）；心脏疾病（心肌梗死史，心绞痛，心脏疾病（心肌梗死史，心绞痛，冠脉重建，充血性心力衰竭）；冠脉重建，充血性心力衰竭）；肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能受肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能受损，蛋白尿）；损，蛋白尿）；外周血管疾病；外周血管疾病；视网膜病变。视网膜病变。55高血压的危险分层高血压的危险分层其他危险因素和病史 高血压 1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 SBP140SBP140159 SBP160159 SBP160179 SBP180 179 SBP180 或或DBP 90DBP 9099 99 或或DBP 100DBP 100109 109 或或DBP110DBP110 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危1 12 2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危 33个危险因素或个危险因素或靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病 高危高危 高危高危 很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危56注：此表为注：此表为1999年指南的危险分层及定义。年指南的危险分层及定义。高血压的治疗高血压的治疗571.治疗目标治疗目标2.治疗策略治疗策略 3.非药物治疗非药物治疗4.高血压的药物治疗高血压的药物治疗 高血压的治疗目标高血压的治疗目标 最大限度的降低长期心血管发病和死最大限度的降低长期心血管发病和死亡的总危险；亡的总危险；普通高血压病人的血压（普通高血压病人的血压（SBPSBP和和DBPDBP）均应严格控制在）均应严格控制在14014090mmHg90mmHg以下；以下；糖尿病和肾病病人的血压则应降至糖尿病和肾病病人的血压则应降至13013080mmHg80mmHg以下；以下；老年人老年人SBPSBP降至降至150mmHg150mmHg以下。以下。58治疗策略治疗策略 高危及很高危病人：必须立即开始对高血压高危及很高危病人：必须立即开始对高血压及其并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；及其并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先观察患者的血压及其他危险中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；始药物治疗；低危病人：观察患者相当一段时间，然后低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗；决定是否开始药物治疗；改善生活方式：所有病人均应改善生活方改善生活方式：所有病人均应改善生活方式；式；药物治疗：降低血压，控制其他危险因素药物治疗：降低血压，控制其他危险因素和临床情况。和临床情况。59降压治疗的效果评估降压治疗的效果评估（降压治疗的绝对与相对效益）（降压治疗的绝对与相对效益）定义：定义：治疗的相对效益是指临床试验治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异（如的组间疾病事件发生率的比例差异（如验Syst-ChinaSyst-China老年收缩期高血压试中治中治疗组与安慰剂组相比，疗组与安慰剂组相比，SBPSBP下降下降9.1mmHg9.1mmHg，DBPDBP下降下降3.2mmHg3.2mmHg，卒中相对危险为，卒中相对危险为0.620.62，危险降低，危险降低38%38%）。）。治疗的绝对效益是指某药物治疗多少治疗的绝对效益是指某药物治疗多少病人，方能防止病人，方能防止1 1例主要事件的发生（如例主要事件的发生（如Syst-ChinaSyst-China 中卒中的绝对效益是每治疗中卒中的绝对效益是每治疗10001000个病人，个病人，5 5年可减少年可减少3939例卒中）。例卒中）。60降压治疗的效果评估降压治疗的效果评估（降压治疗的绝对与相对效益）（降压治疗的绝对与相对效益）意义：意义：根据随机化临床试验结果的相对根据随机化临床试验结果的相对效益可以指导其他人群采用此种治疗时进行相效益可以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益估算。但绝对效益则无此可能，因为病对效益估算。但绝对效益则无此可能，因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低，不同于日常临床实践中治疗的平均危险较低，不同于日常临床实践中治疗的病人各种的危险分层。病人各种的危险分层。较合理的估计绝对效益的方法：一方面根较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计。计。61降压治疗的效果评估降压治疗的效果评估（抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益）（抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益）国际大量随机对照的降压临床试验结果：国际大量随机对照的降压临床试验结果：收缩压每降低收缩压每降低101014mmHg14mmHg或（和）或（和）舒张压每降低舒张压每降低5 56mmHg6mmHg，脑卒中危险减，脑卒中危险减少少2 25 5，冠心病减少，冠心病减少1 16 6，总的主要心，总的主要心血管事件减少血管事件减少1 13 3。中国试验结果：中国试验结果：收缩压每降低收缩压每降低9mmHg9mmHg或（和）舒张压或（和）舒张压每降低每降低4mmHg4mmHg，脑卒中减少，脑卒中减少36%36%，冠心病，冠心病减少减少3%3%，总的主要心血管事件减少，总的主要心血管事件减少34%34%。62非药物治疗非药物治疗 1.1.减重；减重；2.2.采用合理膳食：减少钠盐，减少采用合理膳食：减少钠盐，减少膳食脂肪，补充钾和钙，多吃蔬菜和水膳食脂肪，补充钾和钙，多吃蔬菜和水果，限制饮酒；果，限制饮酒；3.3.增加体力活动；增加体力活动；4.4.减轻精神压力，保持心理平衡。减轻精神压力，保持心理平衡。63高血压的药物治疗高血压的药物治疗（药物治疗目标）（药物治疗目标）降低血压时期达到相应的目标水平；降低血压时期达到相应的目标水平；通过降压治疗使高血压病人的心血管发通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡危险降低；病和死亡危险降低；64高血压的药物治疗高血压的药物治疗（以血管事件或死亡为终点的临床试验）（以血管事件或死亡为终点的临床试验）与安慰剂对照组比较，降压药治疗收缩与安慰剂对照组比较，降压药治疗收缩期和舒张期高血压患者，可使脑卒中危期和舒张期高血压患者，可使脑卒中危险减少险减少42%42%，冠脉事件减少，冠脉事件减少14%14%，总死亡，总死亡减少减少14%14%；降压治疗单纯收缩期高血压患者，可使降压治疗单纯收缩期高血压患者，可使上述事件分别减少上述事件分别减少30%30%，23%23%和和14%14%。65高血压的药物治疗高血压的药物治疗（以中间终点为基础的临床试验）（以中间终点为基础的临床试验）左室肥厚：左室肥厚：研究显示利尿剂吲达帕胺优研究显示利尿剂吲达帕胺优于依那普利；于依那普利；ACEIACEI与钙拮抗剂对左室肥与钙拮抗剂对左室肥厚的逆转作用相似。厚的逆转作用相似。动脉壁和动脉粥样硬化：动脉壁和动脉粥样硬化：几项比较不同几项比较不同降压治疗对颈动脉内中膜厚度（降压治疗对颈动脉内中膜厚度（IMTIMT）的）的长期影响的随机试验一致认为钙拮抗剂长期影响的随机试验一致认为钙拮抗剂对此具有有益作用。对此具有有益作用。肾功能：肾功能：几项降压试验提示几项降压试验提示ARBARB可延缓糖可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展。尿病肾病患者肾功能不全的进展。66降压药物治疗原则降压药物治疗原则 1.1.采取较小的有效剂量以获得可能有的疗采取较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小；效而使不良反应最小；2.2.为了有效的防止靶器官损害，要求每天为了有效的防止靶器官损害，要求每天2424小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、止夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。建议最好使用一天一次给卒中或心脏病发作。建议最好使用一天一次给药而有持续药而有持续2424小时作用的药物（其目标为：降小时作用的药物（其目标为：降压谷峰比值压谷峰比值50%50%）。）。3.3.用低剂量单药治疗疗效不满意者，可采用低剂量单药治疗疗效不满意者，可采用两种或两种以上降压药联合治疗。用两种或两种以上降压药联合治疗。67主要降压药物选用的临床参考（之一）主要降压药物选用的临床参考（之一）类别 适应症 适应症禁忌症 利尿药利尿药 充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，痛风痛风 妊娠妊娠 （噻嗪类）（噻嗪类）老年高血压，老年高血压，单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 利尿药利尿药 充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，（袢利尿药）（袢利尿药）肾功能不全肾功能不全 利尿药利尿药 充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，心梗后心梗后 高血钾高血钾 （抗醛固酮药）（抗醛固酮药）肾功能衰竭肾功能衰竭 68主要降压药物选用的临床参考（之二）主要降压药物选用的临床参考（之二）类别 适应症 禁忌症 -阻滞剂阻滞剂 心绞痛，心梗后，快速心律失常，心绞痛，心梗后，快速心律失常，2 23 3度房室传导阻滞度房室传导阻滞 周围血管病周围血管病 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 哮喘，哮喘，慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 糖耐量减低糖耐量减低 经常运动者经常运动者 钙拮抗剂钙拮抗剂 老年高血压，周围血管病，老年高血压，周围血管病，快速心律失常快速心律失常 （二氢吡啶）（二氢吡啶）充血性心衰充血性心衰 钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛，颈心绞痛，颈A A粥样硬化粥样硬化 2 23 3度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，（维拉帕米）（维拉帕米）充血性心衰充血性心衰 室上性心动过速室上性心动过速 （地尔硫卓）（地尔硫卓）69主要降压药物选用的临床参考（之三）主要降压药物选用的临床参考（之三）类别 适应症 禁忌症 ACEI 充血性心衰，心梗后，左室功能不全，充血性心衰，心梗后，左室功能不全，妊娠，高血钾妊娠，高血钾 双侧肾双侧肾A A狭窄狭窄 非糖尿病肾病非糖尿病肾病 1 1型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿 ARB 2 ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾妊娠，高血钾 双侧肾双侧肾A A狭窄狭窄 微量白蛋白尿，左室肥厚微量白蛋白尿，左室肥厚 ACEI ACEI所致咳嗽所致咳嗽-阻滞剂阻滞剂 前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂 体位性低血压体位性低血压 充血性心衰充血性心衰70降压药的种类降压药的种类 1.1.利尿药利尿药 2.-2.-阻滞剂阻滞剂 3.3.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）4.4.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）5.5.钙拮抗剂钙拮抗剂71口服降压药物（利尿药）口服降压药物（利尿药）噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 降压药降压