高血压危象2.ppt

高血压危象高血压危象 主要内容主要内容n n概念概念n n病因、机制病因、机制n n分类分类n n特殊类型的高血压急症特殊类型的高血压急症n n处理原则：治疗目的，降压节奏处理原则：治疗目的，降压节奏n n何时用何药何时用何药流行病学流行病学n n中国高血压患病人数：2亿亿n n92%患者血压不达标n n高血压急症：12%n n部分严重高血压急症患者12月死亡率达50%慢性重度高血压（慢性重度高血压（慢性重度高血压（慢性重度高血压（SBP180 SBP180 SBP180 SBP180 和和和和/或或或或 DBP110 DBP110 DBP110 DBP110）pp多数来急诊的重度高血压病人，其血压增高的多数来急诊的重度高血压病人，其血压增高的多数来急诊的重度高血压病人，其血压增高的多数来急诊的重度高血压病人，其血压增高的最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治疗依从性不佳，以及各种血压控制因素（如情疗依从性不佳，以及各种血压控制因素（如情疗依从性不佳，以及各种血压控制因素（如情疗依从性不佳，以及各种血压控制因素（如情绪）的临时波动。绪）的临时波动。绪）的临时波动。绪）的临时波动。急诊高血压急诊高血压pp高血压危象（高血压危象（Hypertensive crisis）n n高血压急症（Hypertensive emergency）n n急进性-恶性高血压n n高血压脑病n n高血压亚急症（Hypertensive urgency）高血压危象的概念高血压危象的概念n n高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。严重时可危及生命。现今分类将所有高血压紧急情况统称为现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危象高血压危象20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压危象包括高血压危象包括高血压危象包括高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症的特点是：血压严重升高（的特点是：血压严重升高（的特点是：血压严重升高（的特点是：血压严重升高（180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不），并伴发进行性靶器官功能不），并伴发进行性靶器官功能不），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。害。害。害。高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损是血压严重升高但不伴靶器官损是血压严重升高但不伴靶器官损是血压严重升高但不伴靶器官损害。害。害。害。高血压急症的概念高血压急症的概念血压短时间内严重升高血压短时间内严重升高通常通常180/120mmHg180/120mmHg伴发进行性靶器官损害的表现。伴发进行性靶器官损害的表现。诊断诊断“高血压急症高血压急症”对血压水平的要求？对血压水平的要求？n n血压：升高的血压：升高的血压：升高的血压：升高的幅度和速度幅度和速度幅度和速度幅度和速度比血压的绝对值更重要比血压的绝对值更重要比血压的绝对值更重要比血压的绝对值更重要n n通常通常通常通常180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHgn n如果如果如果如果220/140mmHg220/140mmHg220/140mmHg220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血，无论有无症状均应视为高血，无论有无症状均应视为高血，无论有无症状均应视为高血压急症压急症压急症压急症血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？n n妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著显著显著显著n n已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症症症症诊断诊断“高血压急症高血压急症”对血压水平的要求？对血压水平的要求？l l轻度高血压短期内血压上升达到或超过轻度高血压短期内血压上升达到或超过轻度高血压短期内血压上升达到或超过轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg，或原来血压正常者血压突然上升，或原来血压正常者血压突然上升，或原来血压正常者血压突然上升，或原来血压正常者血压突然上升到到到到160/100 mmHg160/100 mmHg160/100 mmHg160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。就有可能出现高血压脑病。就有可能出现高血压脑病。就有可能出现高血压脑病。l l原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。很有限。很有限。很有限。高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。（危急症）诊断无疑。（危急症）诊断无疑。（危急症）诊断无疑。高血压急症：高血压急症：关键在于靶器官的损害关键在于靶器官的损害高血压危急症中的靶器官损害指的是高血压危急症中的靶器官损害指的是高血压危急症中的靶器官损害指的是高血压危急症中的靶器官损害指的是急性靶器官损害急性靶器官损害急性靶器官损害急性靶器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。重伴中、重度高血压应属高血压危急症。重伴中、重度高血压应属高血压危急症。重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆可逆可逆可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。次急症发生之前的状态。次急症发生之前的状态。次急症发生之前的状态。高血压急症诊断三要素高血压急症诊断三要素血压上升的速度和幅度血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性高血压急症的危险程度评估三要素高血压急症的危险程度评估三要素l l基础血压值基础血压值基础血压值基础血压值l l急性血压升高的速度和时间急性血压升高的速度和时间急性血压升高的速度和时间急性血压升高的速度和时间l l影响短期预后的脏器受损的表现影响短期预后的脏器受损的表现影响短期预后的脏器受损的表现影响短期预后的脏器受损的表现慢性重度高血压慢性重度高血压无急性靶器官损伤表现无急性靶器官损伤表现脑、肾压力脑、肾压力/血流自主调节曲线右移血流自主调节曲线右移快速降压治疗可加重靶器官损害快速降压治疗可加重靶器官损害高血压急症有哪些？高血压急症有哪些？急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性左心衰伴肺水肿急性左心衰伴肺水肿急性左心衰伴肺水肿急性左心衰伴肺水肿急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病急进性恶性高血急进性恶性高血急进性恶性高血急进性恶性高血与严重高血压相关的蛛网膜与严重高血压相关的蛛网膜与严重高血压相关的蛛网膜与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外下腔出血或脑血管意外下腔出血或脑血管意外下腔出血或脑血管意外急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全儿茶酚胺过多状态儿茶酚胺过多状态儿茶酚胺过多状态儿茶酚胺过多状态嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象某些含酪胺的食物或药物某些含酪胺的食物或药物某些含酪胺的食物或药物某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互与单胺氧化酶抑制剂相互与单胺氧化酶抑制剂相互与单胺氧化酶抑制剂相互作用作用作用作用某些降压药（可乐宁、甲某些降压药（可乐宁、甲某些降压药（可乐宁、甲某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药导致基多巴）的突然撤药导致基多巴）的突然撤药导致基多巴）的突然撤药导致血压反跳血压反跳血压反跳血压反跳妊娠子痫或重度高血压妊娠子痫或重度高血压妊娠子痫或重度高血压妊娠子痫或重度高血压拟交感胺药物导致高血压拟交感胺药物导致高血压拟交感胺药物导致高血压拟交感胺药物导致高血压（可卡因等）（可卡因等）（可卡因等）（可卡因等）需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象-高血压急症高血压急症急进性急进性急进性急进性-恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压高血压合并脑损害：高血压合并脑损害：高血压合并脑损害：高血压合并脑损害：高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；脑出血高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；脑出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；后高血压；术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄严重的鼻衄严重的鼻衄血压异常升高常见诱因血压异常升高常见诱因l l既往降压治疗停止既往降压治疗停止既往降压治疗停止既往降压治疗停止l l急性尿潴留急性尿潴留急性尿潴留急性尿潴留l l急慢性疼痛急慢性疼痛急慢性疼痛急慢性疼痛l l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l l肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全l l服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）他命）他命）他命）l l惊恐发作惊恐发作惊恐发作惊恐发作l l服用限制降压治疗效果的药物（服用限制降压治疗效果的药物（服用限制降压治疗效果的药物（服用限制降压治疗效果的药物（NSAIDNSAIDNSAIDNSAID，胃粘膜保护剂等），胃粘膜保护剂等），胃粘膜保护剂等），胃粘膜保护剂等）高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害高血压急症的治疗高血压急症的治疗以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7 高血压治疗JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187是高血压危象成功救治的关键是高血压危象成功救治的关键保护靶器官保护靶器官 达到自动调节阈高限 则发生高灌注 超过自动调节阈值时,便发生器官损伤 自动调节阈低限 时发生低灌注 在高血压危象中 突然降低血压 将导致脑 水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死 出现急性肾衰、心肌缺血及脑血管事件 血压血压正确把握高血压急症的降压紧急度正确把握高血压急症的降压紧急度一般处理原则一般处理原则l l高血压急症患者应收入重症监护病房。高血压急症患者应收入重症监护病房。l l治治疗疗目目的的:逐逐渐渐降降低低血血压压,（使使灌灌注注不不足足的的危危险险减减到到最最低低程程度度），预预防防靶靶器器官官损损害害。(一一般般认认为为不不应应将将血血压压降降至至正正常常水水平平)l l目目前前还还缺缺少少有有关关紧紧急急降降压压益益处处的的结结论论性性资料。资料。l高高血血压压急急症症的的治治疗疗原原则则（20052005年年中中国国高高血血压压指南）指南）l l首首首首先先先先,静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药,在在在在数数数数分分分分钟钟钟钟到到到到 1 1 1 1 小小小小时时时时内内内内使使使使平平平平均均均均动动动动脉脉脉脉压下降幅度不超过压下降幅度不超过压下降幅度不超过压下降幅度不超过25%25%25%25%。l l如如如如血血血血压压压压稳稳稳稳定定定定，在在在在以以以以后后后后的的的的 2 2 2 26 6 6 6 小小小小时时时时内内内内使使使使血血血血压压压压降降降降至至至至160/100160/100160/100160/100110 mmHg110 mmHg110 mmHg110 mmHg。l l过过过过多多多多的的的的血血血血压压压压下下下下降降降降会会会会导导导导致致致致心心心心、脑脑脑脑、肾肾肾肾缺缺缺缺血血血血，应应应应予予予予避避避避免免免免。因因因因此此此此，目目目目前前前前已已已已不不不不再再再再使使使使用用用用短短短短效效效效硝硝硝硝苯苯苯苯地地地地平平平平作作作作为为为为高高高高血血血血压压压压急急急急症或亚急症的首先治疗手段。症或亚急症的首先治疗手段。症或亚急症的首先治疗手段。症或亚急症的首先治疗手段。l l如如如如患患患患者者者者能能能能耐耐耐耐受受受受此此此此血血血血压压压压水水水水平平平平，临临临临床床床床病病病病情情情情稳稳稳稳定定定定，则则则则可可可可进进进进一步在以后的一步在以后的一步在以后的一步在以后的2424242448484848小时内将血压降至正常水平。小时内将血压降至正常水平。小时内将血压降至正常水平。小时内将血压降至正常水平。高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是第一步时间是第一步时间是第一步时间是30-6030-6030-6030-60分钟；分钟；分钟；分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。第三步则是长期的。第三步则是长期的。第三步则是长期的。MBPMBP 1 1 2 2 Normal LineNormal Line 3 3 hourshoursl例外例外l l缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗）给予即刻降压治疗）给予即刻降压治疗）给予即刻降压治疗）l l主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其SBPSBPSBPSBP降降降降至至至至100 mm Hg 100 mm Hg 100 mm Hg 100 mm Hg 以下以下以下以下l l需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 Nitroprusside Nitroprusside Nitroprusside Nitroprusside 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 0.5-10g/kg/min 0.5-10g/kg/min 0.5-10g/kg/min 0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitroglycerin Nitroglycerin Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 5-100 g/min 5-100 g/min 5-100 g/min 即刻起效即刻起效即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔 UrapidilUrapidilUrapidilUrapidil 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 12.5-25mg/12.5-25mg/12.5-25mg/12.5-25mg/次次次次 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min100-400g/min 2-5min100-400g/min 2-5min100-400g/min 2-5min起效起效起效起效 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine Phentolamine Phentolamine Phentolamine 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min2-8g/kg/min 1-2min2-8g/kg/min 1-2min2-8g/kg/min 1-2min起效起效起效起效尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平 Nicardipine Nicardipine Nicardipine Nicardipine 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min0.5-6g/kg/min0.5-6g/kg/min0.5-6g/kg/min 5-15min 5-15min 5-15min 5-15min起效起效起效起效艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔 EsmololEsmololEsmololEsmolol 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min100-300g/kg/min 1-2min100-300g/kg/min 1-2min100-300g/kg/min 1-2min起效起效起效起效 负荷量：负荷量：负荷量：负荷量：500g/kg/min 500g/kg/min 500g/kg/min 500g/kg/min 维持量：维持量：维持量：维持量：300g/kg/min 300g/kg/min 300g/kg/min 300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfateMagnesium sulfateMagnesium sulfateMagnesium sulfate 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 1.0g/1.0g/1.0g/1.0g/次次次次 （加液体（加液体（加液体（加液体20ml20ml20ml20ml缓注）缓注）缓注）缓注）肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射 2.5g/2.5g/2.5g/2.5g/次次次次 （25%25%25%25%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁10ml im10ml im10ml im10ml im）静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 10%10%10%10%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁10ml10ml10ml10ml加加加加5%glucose 20ml ivdrop5%glucose 20ml ivdrop5%glucose 20ml ivdrop5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿速尿速尿 furosemidefurosemidefurosemidefurosemide 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 20-80mg/20-80mg/20-80mg/20-80mg/次次次次舌下含服的药物舌下含服的药物 对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。范围。范围。范围。高血压脑病高血压脑病有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg120mmHg120mmHg120mmHg。可以是中度（可以是中度（可以是中度（可以是中度（2 2 2 2极）的高血压，如极）的高血压，如极）的高血压，如极）的高血压，如160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg，也可以是首，也可以是首，也可以是首，也可以是首次发现高血压。次发现高血压。次发现高血压。次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。病鉴别。病鉴别。病鉴别。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全逐渐降低血压：逐渐降低血压：逐渐降低血压：逐渐降低血压：MAPMAPMAPMAP在在在在 2 2 2 23 3 3 3小时内降低小时内降低小时内降低小时内降低 20%20%20%20%30%30%30%30%过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注不足不足不足不足药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平避免使用有避免使用有避免使用有避免使用有CNSCNSCNSCNS副反应的药物副反应的药物副反应的药物副反应的药物,如可乐定如可乐定如可乐定如可乐定 甲基多巴和利血平甲基多巴和利血平甲基多巴和利血平甲基多巴和利血平经过经过经过经过6 6 6 612h12h12h12h降压治疗未改善者降压治疗未改善者降压治疗未改善者降压治疗未改善者 应考虑其他原因引起的脑病应考虑其他原因引起的脑病应考虑其他原因引起的脑病应考虑其他原因引起的脑病高血压脑病高血压脑病急进性急进性-恶性高血压恶性高血压多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）肾脏性原因占肾脏性原因占肾脏性原因占肾脏性原因占50%50%50%50%以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中 1/21/21/21/2以上要做透析治疗以上要做透析治疗以上要做透析治疗以上要做透析治疗80%80%80%80%患者在患者在患者在患者在30303030岁以下，年轻男性多见岁以下，年轻男性多见岁以下，年轻男性多见岁以下，年轻男性多见血压在一段时间内（数周血压在一段时间内（数周血压在一段时间内（数周血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且数月）进行性增高，且数月）进行性增高，且数月）进行性增高，且“居高不下居高不下居高不下居高不下”，舒张压常，舒张压常，舒张压常，舒张压常高于高于高于高于130mmHg130mmHg130mmHg130mmHg。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。不同程度的心、脑、肾功能障碍。不同程度的心、脑、肾功能障碍。不同程度的心、脑、肾功能障碍。不同程度的心、脑、肾功能障碍。出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则1.1.1.1.选用增加或不减少肾血流量的降压药选用增加或不减少肾血流量的降压药选用增加或不减少肾血流量的降压药选用增加或不减少肾血流量的降压药2.2.2.2.避免使用有肾脏毒性作用的降压药避免使用有肾脏毒性作用的降压药避免使用有肾脏毒性作用的降压药避免使用有肾脏毒性作用的降压药3.3.3.3.经肾排泄或代谢的降压药经肾排泄或代谢的降压药经肾排泄或代谢的降压药经肾排泄或代谢的降压药 ,剂量应控制在常规用量的剂量应控制在常规用量的剂量应控制在常规用量的剂量应控制在常规用量的 1/31/31/31/31/21/21/21/2左右左右左右左右 ,最好根据药物的血浆半衰期和患者最好根据药物的血浆半衰期和患者最好根据药物的血浆半衰期和患者最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法内生肌酐清除率决定用药剂量及方法内生肌酐清除率决定用药剂量及方法内生肌酐清除率决定用药剂量及方法优先选用受体阻断剂和钙通道阻滞剂血浆肾素活性增高患者可首选-受体阻滞剂肾功能严重损害（GFR 200mmHg200mmHg200mmHg200mmHg和和和和舒舒舒舒张张张张压压压压120mmHg120mmHg120mmHg120mmHg的的的的颅颅颅颅内内内内出出出出血血血血患患患患者者者者，给给给给予予予予谨谨谨谨慎慎慎慎降降降降压压压压。但但但但降降降降压压压压速速速速度度度度不不不不宜宜宜宜过过过过快快快快过过过过猛猛猛猛，幅幅幅幅度度度度不不不不应应应应超超超超过过过过治治治治疗疗疗疗前前前前血血血血压压压压水水水水平的平的平的平的20202020。高血压合并出血性脑卒中高血压合并出血性脑卒中高血压合并出血性脑卒中高血压合并出血性脑卒中1.1.1.1.脑出血急性期：脑出血急性期：脑出血急性期：脑出血急性期：SBP200mmHgSBP200mmHgSBP200mmHgSBP200mmHg或或或或MBP150mmHgMBP150mmHgMBP150mmHgMBP150mmHg时应积极降压防止出血加时应积极降压防止出血加时应积极降压防止出血加时应积极降压防止出血加重；如重；如重；如重；如SBP180mmHgSBP180mmHgSBP180mmHgSBP180mmHg或或或或MBP130mmHgMBP130mmHgMBP130mmHgMBP130mmHg且有颅内压升高的证据，可降压以且有颅内压升高的证据，可降压以且有颅内压升高的证据，可降压以且有颅内压升高的证据，可降压以维持脑灌注维持脑灌注维持脑灌注维持脑灌注2.2.2.2.应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，治疗指数狭窄。治疗指数狭窄。治疗指数狭窄。治疗指数狭窄。3.3.3.3.避免血压下降幅度过大，在避免血压下降幅度过大，在避免血压下降幅度过大，在避免血压下降幅度过大，在 6 6 6 612h12h12h12h内逐步下降至用药前血压内逐步下降至用药前血压内逐步下降至用药前血压内逐步下降至用药前血压80%80%80%80%左右。左右。左右。左右。血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死4.4.4.4.同时应脱水治疗降低颅内压同时应脱水治疗降低颅内压同时应脱水治疗降低颅内压同时应脱水治疗降低颅内压l l血血血血压压压压增增增增高高高高可可可可通通通通过过过过损损损损伤伤伤伤的的的的组组组组织织织织导导导导致致致致灌灌灌灌注注注注不不不不适适适适当当当当地地地地增增增增加加加加，造造造造成成成成水水水水肿肿肿肿和和和和正正正正常常常常脑脑脑脑组组组组织织织织受受受受压压压压，因因因因此此此此，有有有有谨谨谨谨慎慎慎慎地地地地降降降降低低低低血血血血压的必要。压的必要。压的必要。压的必要。l l但但但但是是是是，由由由由于于于于局局局局部部部部的的的的血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩作作作作用用用用，需需需需要要要要有有有有较较较较高高高高的的的的动动动动脉脉脉脉血血血血压压压压来来来来灌灌灌灌注注注注梗梗梗梗塞塞塞塞区区区区周周周周围围围围的的的的损损损损伤伤伤伤脑脑脑脑组组组组织织织织，这这这这是是是是反反反反对对对对降降降降低低低低血压的证据。血压的证据。血压的证据。血压的证据。l l慢慢慢慢性性性性高高高高血血血血压压压压和和和和脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病变变变变使使使使脑脑脑脑血血血血流流流流的的的的自自自自动动动动调调调调节节节节曲曲曲曲线线线线右右右右移移移移，从从从从而而而而脑脑脑脑血血血血流流流流的的的的减减减减少少少少发发发发生生生生于于于于较较较较正正正正常常常常人人人人为为为为高高高高的的的的血血血血压压压压水水水水平平平平。因因因因此此此此，脑脑脑脑的的的的低低低低灌灌灌灌注注注注可可可可以以以以发发发发生生生生于于于于血血血血压压压压仍仍仍仍然然然然高高高高于于于于正正正正常常常常上限以上的水平。上限以上的水平。上限以上的水平。上限以上的水平。高血压合并缺血性脑卒中高血压合并缺血性脑卒中高血压合并缺血性脑卒中高血压合并缺血性脑卒中1.1.1.1.溶栓前血压应控制在溶栓前血压应控制在溶栓前血压应控制在溶栓前血压应控制在180/100mmHg180/100mmHg180/100mmHg170/110mmHg170/110mmHg170/110mmHg170/110mmHg时时时时，积积积积极极极极降降降降压压压压，以以以以防防防防中中中中风风风风及及及及子子子子痫痫痫痫发发发发生生生生。究究究究竟竟竟竟血血血血压压压压降降降降至至至至多多多多低低低低合合合合适适适适，目目目目前前前前尚尚尚尚无无无无一一一一致致致致意意意意见。见。见。见。l l紧紧紧紧急急急急降降降降压压压压：硝硝硝硝苯苯苯苯地地地地平平平平10mg10mg10mg10mg口口口口服服服服，60606060分分分分钟钟钟钟后后后后必必必必要要要要时时时时再再再再给给给给药药药药。拉拉拉拉贝贝贝贝洛洛洛洛尔尔尔尔25-100mg25-100mg25-100mg25-100mg加加加加入入入入50%50%50%50%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖20ml,20ml,20ml,20ml,静静静静脉脉脉脉推推推推注注注注，15151515分钟后可重复。分钟后可重复。分钟后可重复。分钟后可重复。l l缓慢降压：缓慢降压：缓慢降压：缓慢降压：阿替洛尔；甲基多巴，哌唑嗪，伊拉地平阿替洛尔；甲基多巴，哌唑嗪，伊拉地平阿替洛尔；甲基多巴，哌唑嗪，伊拉地平阿替洛尔；甲基多巴，哌唑嗪，伊拉地平。l l不不不不宜宜宜宜使使使使用用用用：ACEIACEIACEIACEI，ARBARBARBARB(胎胎胎胎儿儿儿儿生生生生长长长长迟迟迟迟缓缓缓缓，羊羊羊羊水水水水过过过过少少少少，新新新新生生生生儿儿儿儿肾肾肾肾衰衰衰衰，胎胎胎胎儿儿儿儿畸畸畸畸形形形形)；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂(减减减减少少少少血血血血容容容容量量量量，使使使使胎胎