高血压患者心率管理.ppt

高血压治疗中的心率管理高血压治疗中的心率管理1 1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？2 2、交感神经激活、交感神经激活与高血压及猝死密切相关与高血压及猝死密切相关3 3、哪哪些高血压要特别注意心率管理些高血压要特别注意心率管理4 4、阻滞剂阻滞剂的异质性及倍缓的优势的异质性及倍缓的优势2 2、3 3高血压高血压高血压高血压HRHR干预依据干预依据干预依据干预依据HR评估以早晨起床前之基础评估以早晨起床前之基础RHR为准为准HR控制在控制在6075bpm，CV事件发生率和死亡事件发生率和死亡率最低率最低HR在在80bpm，进一步降低，进一步降低HR，仍可改善预，仍可改善预后后INVEST研究显示：高冠心者研究显示：高冠心者HR和不良事件呈和不良事件呈J型曲线型曲线 HR在在60bpm时风险最低，时风险最低，70bpm时风险时风险BEAUTIFUL研究显示：研究显示：CHD+LVCHD+LV功能功能功能功能，基础，基础，基础，基础HRHR70bpmCV70bpmCV风险风险风险风险 -受体阻滞剂在高血压病治疗中的应用南京市鼓楼医院李锡明心率加快增加高血压患者的死亡率Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率84次/分组，与心率65次/分组比较，有显著统计学差异。Framingham研究：5209例男性随访36年Medalie JH,et al.J Chronic Dis以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273心率快者血压高：三项研究的一致发现Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒张压(mmHg)心率加快者舒张压较高Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，舒张压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。交感神经过度激活的表现交感神经过度激活的表现：心心率：加快率：加快 传传导：加快导：加快血管收缩：皮肤、内脏血管血管收缩：皮肤、内脏血管循环血量：增加循环血量：增加红细胞计数：增加红细胞计数：增加 支气管：扩张血糖：升高肾上腺素：增加，内源性儿茶酚胺：升高几百倍甚至几千倍心率加快是交感神经过度激活的表现之一SIMON C.MALPAS.Physiol Rev.2010;90:513557 Kolloch et al.Eur Heart J.2008;29:1327-345020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良终点事件发生率(%)估计的风险率终点事件(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率随访时的平均心率(bpm)50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST:n=22 576心率快增加高血压患者血管事件发生率 HRHR增加增加 5 bpm5 bpm与心血管事件风险提高与心血管事件风险提高6%6%相关相关 HR 75 bpmHR 75 bpm与心血管事件增加相关与心血管事件增加相关1313HRHR是高血压转归的预测因是高血压转归的预测因是高血压转归的预测因是高血压转归的预测因素素素素原发性高血压的原发性高血压的RHR为为77.95bpm 正常血压者的正常血压者的RHR为为72.12bpm（P0.05）Julius n=15245 高血压高危者分析发现：高血压高危者分析发现：基线基线HR每每10bpm，MCVE风险风险22%Framinhan n=4530，FU 36年，发现随年，发现随着着HR死亡率死亡率 可预测死亡风险可预测死亡风险1414高血压心率管理重要性高血压心率管理重要性高血压心率管理重要性高血压心率管理重要性超过超过超过超过30%30%的高血压的高血压的高血压的高血压HRHR80bpm80bpm较高的较高的较高的较高的RHRRHR是全因死亡和是全因死亡和是全因死亡和是全因死亡和CVCV事件的独立危险因素事件的独立危险因素事件的独立危险因素事件的独立危险因素是预后不良的标志是预后不良的标志是预后不良的标志是预后不良的标志加强加强加强加强HRHR管理，有助于管理，有助于管理，有助于管理，有助于CVCV事件发生率和死亡率事件发生率和死亡率事件发生率和死亡率事件发生率和死亡率 1515循证医学证据循证医学证据循证医学证据循证医学证据传统上将正常心率定义为传统上将正常心率定义为60100bpm有研究显示：有研究显示：*HR84bpm CV和全因死亡率和全因死亡率显著显著Syst-Eur研究，研究，n=4682例单纯收缩期高血压，例单纯收缩期高血压，结果显示：结果显示：HR79bpm是是79bpm 患者死亡风险的患者死亡风险的1.89倍倍VALUE硏究显示硏究显示 HR 80bpmCV事件明显事件明显FEVER研究显示研究显示 HR 80bpmCV事件明显事件明显CHIEF 研究显示研究显示 HR 80bpmCV事件和全因事件和全因死亡均显著死亡均显著1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？2、交感神经激活、交感神经激活与高血压及猝死密切相关与高血压及猝死密切相关3、哪些高血压要特别注意心率管理4、阻滞剂阻滞剂的异质性及倍缓的优势的异质性及倍缓的优势2、应激事件防御反应1.导致迷走抑制2.增加交感张力(中枢神经系统、心脏)11增加猝死发生的危险性1.降低心脏电稳定性心率2.收缩力3.收缩压4.缺血发生Wikstrand&Kendall.Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120.blad et al.JACC 1991;17:165A心源性猝死为心脏疾病死亡的重要类别 心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为30.3%30.3%，而心脏疾病导致死亡，而心脏疾病导致死亡中，中，有有63.4%63.4%为心源性猝死所致，为心源性猝死所致，严重威胁着人类的生命安全严重威胁着人类的生命安全 心源性猝死是人类生命的直接杀手，心源性猝死是人类生命的直接杀手，中国每年心源性猝死患者达中国每年心源性猝死患者达130130万万 USA CDC.National Vital Statistics Report.2001;49(11)USA CDC.Morbidity and Mortality Weekly Report.2002;51(06):123-126任玉娇.医学信息,2010;23(9):3273.30.330.3心心脏脏疾病疾病死亡死亡69.769.7其他死因其他死因36.6%36.6%其他原因死亡其他原因死亡63.4%63.4%心源性猝死心源性猝死2024/4/17 2024/4/17 周三周三1919外源性钠摄入外源性钠摄入血压血压血压血压=心排血量心排血量心排血量心排血量 x x x x 周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力高血压高血压高血压高血压 =心排血量增加心排血量增加心排血量增加心排血量增加 和和和和/或或或或 周围血管阻力增加周围血管阻力增加周围血管阻力增加周围血管阻力增加 前负荷前负荷 体液容量体液容量肾脏：钠潴留肾脏：钠潴留遗传因素遗传因素 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率血管收缩血管收缩肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;3(6):627-8.高血压的形成机制交感神经系统交感神经系统Palatini P.Heart Rate:A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore.Italy.受体阻滞是唯一剂控制心率及抗交感的药物药物类别对心率的影响受体阻滞受体阻滞剂剂 利尿剂=血管扩张剂 二氢砒啶类CCB=ACE抑制剂=AT1受体结抗剂=1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？2、交感神经激活与高血压及猝死密切相关3、哪哪些高血压要特别注意心率管理些高血压要特别注意心率管理4、阻滞剂阻滞剂的异质性及倍缓的优势的异质性及倍缓的优势2、20132013年年 受体阻滞受体阻滞剂剂在高血在高血压应压应用中的用中的专专家指家指导导建建议议20132013年年 受体阻滞受体阻滞剂剂在高血在高血压应压应用中的用中的专专家指家指导导建建议议2424 -阻滞剂降压的最佳人群阻滞剂降压的最佳人群 冠心病（心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预防）慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性）高血高血压伴冠心病危伴冠心病危险因素者？因素者？高血压伴心率增快者高血压伴心率增快者 社会心理应激者社会心理应激者 焦虑等精神压力增加者焦虑等精神压力增加者 主动脉夹层主动脉夹层 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 高循环动力状态（甲亢、高原）偏头痛：缓解率高达60-80%强制性要求使用受体阻滞剂情况高血压合并冠心病高血压合并心力衰竭高血压合并一些快速性心律失常包括各种早搏“ACEI/ARB/ACEI/ARB/利尿利尿剂剂存在存在类类效效应应,它它们们的的作用机制和副反作用机制和副反应应存在一致性；同存在一致性；同样样明确的是明确的是,阻滞阻滞剂剂和和CCBCCB存在存在较较大的异大的异质质性性,不同不同药药物物差异很大差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议-不同阻滞剂差别很大Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;115;2761-2788.-受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异三种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1 1）-脂溶性或水溶性脂溶性或水溶性-内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA）这些差异可表达为死亡率的高低这些差异可表达为死亡率的高低 -亲脂性亲脂性/心脏选择性心脏选择性/无无ISA ISA 2024/4/17 2024/4/17 周三周三2828时间时间 nmol/L无无 1阻滞作用不能达到阻滞作用不能达到 1受体的有效阻滞受体的有效阻滞 过度过度 1阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞 阻滞阻滞 2受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力理想的理想的理想的理想的 1 1阻滞阻滞阻滞阻滞Wikstrand J.Basic Res Cardiol.2000;95(Suppl 1):I46-51.血药浓度血药浓度血药浓度与血药浓度与 1 1-阻滞效应阻滞效应4545400400 1 1 1 1受体的有效阻滞受体的有效阻滞受体的有效阻滞受体的有效阻滞 2 2 2 2受体的效应不受影响受体的效应不受影响受体的效应不受影响受体的效应不受影响血药浓度约血药浓度约血药浓度约血药浓度约45445445445420nmol/L20nmol/L20nmol/L20nmol/L倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片50-200mg50-200mg的血药浓度的血药浓度均分布在适宜的均分布在适宜的“治疗窗治疗窗”(45400nmol/L)(45400nmol/L)Abrahamsson B,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(Suppl):S46-54.Andersson B et al,J Cardiac Failure 2001;7:311-7.450400350300250200150100500400 nmol/L45 nmol/L治疗窗治疗窗血药浓度（nmol/L）过度的2受体阻滞效应无1受体阻滞效应美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片100 mg qd美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片200 mg qd美托洛尔平片美托洛尔平片50 mg tid061424美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片50 mg qd时间（小时）常规制剂、缓释制剂与零级控释制剂的血药浓度-时间曲线血药浓度零级控释制剂缓释制剂常规制剂美托洛尔中国人群中P450 2D6慢代谢型（PM）比例低，不易发生药物蓄积根据药酶的变异将其分为：根据药酶的变异将其分为：超速代谢型（UM）正常代谢型，亦称快代谢型（EM）中间代谢型（IM）慢代谢型（PM）P450 2D6慢代谢表型在不同人群中的比例：白种人：5-10%中国人群中：0.95%，远低于白种人。针对美托洛尔仅0.72%同一推荐治疗剂量只适用于占人群大多数的EM患者，对PM患者则易发生中毒。倍他乐克缓释片24小时稳定控制心率Wieselgren I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-S32.运动时心率变化（%）2024/4/17 2024/4/17 周三周三3535Herlitz J,Dellborg M,et al.Cardiovasc Drugs Ther.2000 Dec;14(6):589-95.1280例因急性心肌梗死而住院的患者倍他乐克个体化足量应用获益更大倍他乐克个体化足量应用获益更大个体化足量应用可提高患者的生存率个体化足量应用可提高患者的生存率2024/4/17 2024/4/17 周三周三3636倍他乐克的循证证据贯穿整个心血管事件链Am Heart J.1988;116(1Pt2):338-347.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395.Lancet.1981;2,pp.823-827.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437.Eur Heart J.1985;6(3):190-198.Eur Heart J.1985;6(3):199-226.Eur Heart J.1987;8:1056-1064.Lancet.2005;366(9497):1622-1632.Lancet.1993;342:1441-1446.Am Heart J.2003;146(4):721-728.2024/4/17 2024/4/17 周三周三3737 心率加速非寻常心率加速非寻常 悄然无声杀机藏悄然无声杀机藏TheEnd.