江苏省爱婴医院标准介绍.doc

附件2:江苏省爱婴医院标准（2014版）标准具体指标内容检查方法评分标准一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。（10分）1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分）听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。领导小组健全得2分；职责分工明确得2分；技术指导小组健全得2分；职责分工明确得1分；做不到不得分。2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，定期开展质量检查活动，职责分工明确。（3分）3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分）查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。有年度计划总结得1分；有督导检查记录得1分；有改进措施得1分；做不到不得分。（二）有本院制订的促进母乳喂养、加强产儿科质量和新生儿安全管理的具体规定。（10分）1、本院制订的具体规定应与WHO促进母乳喂养成功十项措施、国际母乳代用品销售守则、母乳代用品销售管理办法和医疗机构新生儿安全管理制度保持一致。（3分）巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。有母乳喂养、新生儿安全规定得2分；规定内容符合要求得1分；相关科室相关区域规定均有展示得3分，有一区域未展示扣0.5分，扣完为止；院区若有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售或院内人员推销母乳代用品该项不得分。2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（2分）3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决）4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（2分）查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。住院期间纯母乳喂养率、非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系得1分；住院期间纯母乳喂养率、非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系得1分；做不到不得分。5、建立健全产儿科质量管理制度，完善质量评估体系。（3分）查阅产科、儿科质量管理制度的指标体系建立情况，实地查看制度执行情况，有本院产儿科质量管理制度和质量评估标准得1分；定期开展院内母乳喂养规定执行、病历质量、查房制度等工作检查和考核，并将考核结果作为相关人员奖惩和评先的依据予以落实得2分。二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分）（一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（6分）1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分）查阅培训方案、培训材料和培训记录。开展母乳喂养政策和知识培训，培训材料和培训记录齐全得2分；随机抽取5名新参加工作人员是否能够掌握母乳喂养知识，是否能够指导产妇进行母乳喂养得2分，有一人做不到扣0.4分。2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分）3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。（2分）观摩了解相关人员掌握母乳喂养知识情况。随机抽查10名产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员是否能够掌握母乳喂养知识，有一人做不到扣0.2分。（二）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。（4分）1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2分）抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。随机抽取10名产、儿科医护人员分别对母乳喂养知识、技能、母乳代用品销售管理办法以及促进母乳喂养的十项措施进行考核，有一人做不到扣0.4分。2、母乳代用品销售管理办法。（1分）3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。（10分）（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。（6分）1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。（2分）询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作。4种以上途径开展母乳喂养宣教得2分，缺1种扣0.5分；住院后责任护士对产妇进行母乳喂养知识宣教得1分，开展技能宣教得1分。2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。（2分）3、孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课程安排。（2分）查看孕妇学校现场，有场地、有设施、有专人负责，课表公布于众；查阅年度授课记录。无场地或未正常运行不得分（2分），无设备、宣传资料、培训教材和课程安排各扣0.5分。（二）100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。（4分）1、母乳喂养宣教知识要点：（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。现场询问和电话回访一定数量的孕产妇（各占50%）在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。随机抽取10名孕产妇，有一人做不到扣0.4分。四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。（2分）1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。（1分）询问产妇（包括剖宫产产妇）是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间。随机询问5名产妇，有一人做不到扣0.1分。随机抽查一定数量的医疗文书，查看早接触和早吸吮情况。抽查5份，有一份做不到扣0.1分。2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。（1分）询问产妇有关情况。随机询问5名产妇，有一人做不到扣0.2分。（二）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。（8分）1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。（6分）查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低。近3年逐年降低得6分，其中1年降低得2分、2年降低得4分。另根据下降幅度，酌情给分。2、制订降低剖宫产制度和措施。（2分）查看相关文件，询问医护人员和产妇制度落实情况。制度和措施完善得1分；制度和措施得到落实得1分。五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。（10分）（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力。（6分）1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。（2分）查阅工作规范或制度。规范、制度中纳入母乳喂养指导得1分；规范合理得1分。2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（2分）观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。抽查5名医护人员，有一人做不到扣0.4分。3、母婴分离的产妇，分娩后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续2030分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。（2分）询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。随机抽取5名母婴分开产妇，有一人不掌握扣0.4分。（二）80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。（4分）1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（4分）询问产妇接受哺乳知识宣教情况；检查产妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。随机抽取10名产妇，一项不符合要求扣0.1分，扣完为止。六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（10分）1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。（2分）询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导，是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料。随机抽取5名产妇，有一人做不到不得分。2、有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。（2分）检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗文书是否有医生医嘱及病程记录。随机抽取5份医嘱，无医嘱不得分，有一份病程记录中未标明医学指征扣0.2分。3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2分）询问混合喂养的产妇如何加奶。随机抽取5名混合喂养的产妇，一人加奶方式不正确扣0.4分。4、制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。（4分）查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，是否做到现配现用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。制度完善得1分；配奶区环境良好得1分；配奶用具卫生得1分；现配现用得1分。5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。（一票否决）查看医院购买奶粉的购物小票和发票。发现接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，按不合格处理；有投诉举报，单位未调查处理的，限期整改。七、实行24小时母婴同室。（10分）（一）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。（10分）1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间。（2分）查看产科病房设置，并询问产妇与新生儿分离的时间在24小时内是否超过一小时。产房设置合理得1.5分，取消婴儿室得0.5分。2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。（1分）有2名以上产妇做不到不得分。3、母婴分离要有医学指征。（1分）查阅一定数量的母婴分离医疗文书记录。随机抽取5名母婴分离产妇病历，病历中未标明医学指征扣0.2分。4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（3分）询问产科医护人员是否接受过相关培训，查阅培训记录。开展相关培训，培训记录齐全得1分；随机抽取5名医护人员，考核识别能力，一人做不到扣0.2分。5、建立母婴安全管理制度并落实。（3分）查看相关制度，询问有关医务人员。制订本院母婴安全管理规定得1分，定期开展规定落实情况检查，措施有效得2分。八、鼓励按需哺乳。（3分）（一）新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。（3分）1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳的重要性和方法。（2分）（1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿；（2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制。询问医护人员是否知道按需哺乳的重要性和方法；询问产妇能否识别新生儿饥饿的征象。询问5名医护人员，有一人做不到扣0.2分；有2名产妇不能识别新生儿饥饿不得分。2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。（1分）随机抽取5名剖宫产产妇，有一人做不到扣0.2分。九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。（5分）（一）在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。（5分）1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分）询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安慰奶嘴。随机抽取5名产妇，有一人做不到扣0.4分。2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（1分）询问2名乳头条件不好的产妇，有一人未做到扣0.1分。3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1分）巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。查看5名有指征的新生儿，查看病房，有一人未做到扣0.2分。4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。（1分）不符合不得分。十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务，建立监督管理制度。（12分）（一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。（2分）1、向社区、用人单位等母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。（2分）查阅培训记录。开展相关培训得1分；培训记录齐全得1分。（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。（2分）1、结合当地实际情况，把即将出院产妇信息转给产妇常住地基层医疗卫生机构。（2分）查阅相关记录。开展产妇、婴儿出院后母婴保健服务得1分；记录齐全得1分。（三）爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。（2分）1、每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊。（2分）现场查看母乳喂养咨询门诊工作情况。有咨询门诊得1分；工作情况良好得1分。（四）利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。设立本机构母乳喂养热线电话，并告知出院产妇。（4分）1、对负责接听咨询热线电话的工作人员进行培训，让产妇知道热线电话号码，并保持热线畅通。（4分）现场了解热线电话咨询情况，随机电话回访部分出院产妇是否知道热线电话服务。现场抽取1-3名产科护士长了解咨询情况，有一人不清楚扣0.5分；随机抽取5名出院产妇，有一人不知道热线电话服务扣0.5分。（五）建立母乳喂养管理制度和相应的组织，制度落实。（3分）1、制订母乳喂养管理制度，建立相应组织，定期开展监督检查考核等活动，确保母乳喂养管理制度落实。（3分）查看相关制度执行和监督组织活动情况。有院内、院外母乳喂养监管制度并落实得1.5分；建立爱婴医院监督组织并定期开展活动得1.5分。备注：1、 江苏省爱婴医院标准（2014版）总分100分；2、 对二级以上医疗保健机构，得分80分及以上为合格，由省卫生计生委授予爱婴医院称号；3、 对基层医疗卫生机构，得分70分及以上为合格，由省卫生计生委授予爱婴卫生院、爱婴社区卫生服务中心称号；2、未取得母婴保健技术服务执业许可的医疗、保健机构，不得评为爱婴医院（爱婴卫生院、爱婴社区卫生服务中心）；3、违反一票否决项规定，一经查实，均认定为不合格。