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创伤性休克护理查房.doc
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1、 护理病例患者:朱凤利,男性,52岁。患者被机器绞伤后,胸腰背部疼痛明显,脊柱活动受限,伤口活动出血,伴大汗四肢湿冷。急救车接诊来院,迅速建立静脉液路,急诊急查胸腰CT后2019.7.30-14:07平车推入病房。 体格检查:T:36.5 P:86次/分 R:23次/分 BP:93/60mmHg。神清,痛苦面容,精神萎靡,查体欠合作,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。左侧胸腰背部可见“L”型不规则裂伤:长度分别为28cm和8cm,伤口并伴有黑色泥渣状物污染,渗血。伤口周边大片状挫伤痕,肿胀,皮肤暗红,伤口周围皮肤,皮下组织剥脱约为3528厘米,肌肉断裂外露。自伤口可见少量气泡溢出,左肾部分外露,伤
2、口活动出血,伤周触痛明显,可触及明显骨擦感,胸廓挤压试验阳性,双肺叩清音,双肺呼吸音粗糙,未闻及湿性啰音。腰背还可见长约5厘米不规则裂伤,伤口泥沙黑色渣状物污染,渗血。全腹无压痛,反跳痛及肌紧张,腹部叩鼓音,左肾区叩击痛,肝区及右肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱胸段、腰段压痛明显,活动受限。右上臂、右下肢散在片状青紫、肿胀。右小腿下段前面可见纵行长约4厘米裂伤,泥沙污染,伤周压痛未及骨擦感,活动尚可。辅助检查:胸腰椎CT提示:左侧多发肋骨骨折、左肺挫伤、背部皮下气肿、右下肺结节、左肾向后移位、胸10-腰4棘突、胸9-10左侧横突、腰1-4右侧横突骨折、胸12体关节骨折?腰4椎体粉碎骨折。尿常规:
3、潜血3+,红细胞256个/Ul.生化全项:肌酸激酶:533U/l。依据病史、体征、查体及辅助检查。初步诊断:创伤失血性休克,左侧血气胸,左肺挫伤,左侧肋骨骨,、腰背大面积撕脱伤、挫裂伤,左肾外露,腰4椎体粉碎骨折,胸10-腰4椎体棘突骨折,胸9-10椎体左侧横突骨折,腰1-4椎体右侧横突骨折,右小腿挫裂伤,右上臂、右下肢挫伤。入院后给予级护理,禁食水,氧气吸入,多参数心电监护,留置胃肠减压,导尿,平卧禁动。结合常规检查麻醉科医生会诊 对患者的评估无脏器功能障碍,无手术禁忌症, 即刻去手术室在全麻下行胸壁清创缝合术。P1:失血性休克I1:1.平卧位,保暖 2.保持呼吸道通畅,吸氧 3.迅速建立静
4、脉通路,积极扩充血容量 4.备同型红细胞6单位血浆800毫升,术中静点O1:患者术毕监测生命体征,尿量正常P2:恐惧、焦虑I2:1.关心患者,加强交流,向患者解释腹部损伤后的病情变化,使患者能正确的认识疾病的发展过程 2.告知患者相关的各项检查、治疗和护理的注意事项及手术治疗的必要性,使患者能积极配合各项检查、治疗和护理3.避免在患者面前谈论病情的严重程度,鼓励其说出内心的感受,并加以疏导。O2:患者能积极配合各项检查及术前准备,恐惧、焦虑有所减轻。2019.07.30 15:15患者去手术室 T:36.5 P:97次/分 R:20次/分 BP:95/67mmHg于18:54术毕回房,T:36
5、.6 P:78次/分 R:21次/分 BP:115/85mmHg患者于十五时十五分去手术室在全麻下行左腰背部大面积撕脱伤探查止血术、清创缝合术、左肾破裂修补术、左下膈修补术、肋骨骨折固定术、左胸腔闭式引流术、左肾周围引流术、多发撕脱伤引流术、全身多处撕脱伤清创缝合术、右小腿挫裂清创缝合术。现术毕回房,麻醉已清醒,给予级护理,禁食水,胃肠减压,多参数心电监护,氧气吸入,卧床禁动,导尿留置,左侧胸腔闭式引流管接床旁,肾周脂肪囊引流管,深筋膜肌间隙引流管,背阔肌间隙引流管1.2,肋骨骨折处皮下引流管接床旁。抗炎、补液、止血对症治疗。P1:疼痛 与外伤及手术切口有关I1:给予安慰疏导,如聊天,听音乐等
6、转移患者注意力以减轻疼痛 给予胸腹带固定妥善固定引流管,避免牵拉、扭曲、打折。指导患者及家属咳嗽时用双手按压患侧胸壁O1:患者疼痛能耐受P2:气体交换受损 与肋骨骨折、留置胸管及外伤有关I2:遵医嘱给予氧气吸入清理呼吸道分泌物,鼓励患者咳嗽、咳痰密切观察生命体征神志以及气促、发绀、呼吸困难等情况,若有异常及时报告医生妥善固定胸管P3:有引起和加重脊髓损伤的危险,与胸椎、腰椎骨折有关I3:遵医嘱卧床禁动保持轴线翻身,避免随意搬动病人搬运病人时采用平托法和滚动法,使头、颈、躯干、下肢一起缓慢移动每班检查患者四肢活动,感觉变化及皮肤的颜色温度O3:患者双下肢运动感觉正常P4:潜在并发症:皮肤完整性受
7、损 与骨折需长期卧床有关、腰背部大面积撕脱伤有关I4:严格交接班,进行压疮评估按时轴线翻身,避免拖、拉、拽而损伤皮肤保持床单位的清洁、平整、干燥,及时更换创面渗透的敷料给予高蛋白,高热量,高维生素的饮食,增强抵抗力O4:患者无压疮发生P5:知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关I5: 讲解疾病相关知识 指导联系深呼吸及有效的咳嗽、咳痰,教会功能锻炼 指导训练膀胱功能,导管拔除后指导病人练习床上大小便安慰病人消除紧张情绪O5:患者对自身的疾病有所了解,能按要求进行深呼吸,有效咳嗽,功能锻炼等。P6:有感染的危险 与长期卧床抵抗力下降、创面污染、手术切口的留置等有关。I6:严格执行无菌操作,每日更换引流
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