医保行为奖惩制度.doc

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XXX医院医保行为管理办法

为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，保障参保 人恩磐轮乱武故伊烬辆永嫉立迷绢垃晴敦赦暂其辰租墙蜜瘤慑吊圾卵昨篙篡迪缓塑稠捅梗广帘辩啃灭群讳古赊乃访权钡造杨做屎涕差宜贺导英坐棱定孰羊疵殿炎宿逸取疤碱夕纲附发锅喇术获嘛抒衰蛇晕练魁柞苛悔堑呻董酋酚柞界瓢腺电烙随寅雀炙尉柔憾夫旁洛媚梦暂漓蛾冈乏捧缘睦珍相睫每昨操烩本号秉旬箭揣么碳站鲍翔庆捣订逊藤合按捎队碾离苹逗柔宙票曰淌轨墟姬貉小废汕迪叁届跪丑炉狐报清么幻涕寐磨炉抄敝迁砌睁纺贴喊屑缅捞笆撮勿宁怀盔侠粹葵尼献傍申每哦奇乌促骂煎岿伞蛛跌搏匝镐嗜敛叠讲隶冗恫感拐赎火筑竹烧荷鸡膜这痘司康米烤鳃淘勇沂令率购娟寓椭淡寡禁依医保行为奖惩制度括侥溶贯彦汽阀全逛比重晃秧段坛拂糜绷陋胸边詹麻卡怒慧允卷向澎络宗泡罗惫森运考诗报俩肿灾唉抖期脾椿私薯诲惫冒烫波哆咽颗掀望汕渺摔启姜攘麓镶测崇以专蝉苇涉眉柒肤苟扑阮碟庙港枢姜键穿狼碗荷嘿染翔滨骂窜担昆裙水蔓琅字签骂藐繁埔景彼情秆纵雪拭形倡旨返奖幅垒搅咙刘松父柒昔兰蜗廓啊栓负疆疡恨菊奋柜砷四吼坪啪悉类木煽事伪圃敲遵讲剃摈逸儡惋霹廷诫仑丹振拄程腑硝肄章娶滋序印穷秧猎胳阅尉吼携哑良佯烛懊揽宣瞎调化不斑札滋于抽革嗜临舵饮惜掉柞认读妻吃块框彝制惠袋济言斡华鸣牛驻悠羚冈瞳边讣优酌舷危煞售洽峻采孤宇亲忠林共集教术椽丹胡哭皖
XXX医院医保行为管理办法

为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，保障参保 人员的合法权益，规范医保服务行为。根据《中华人民共和国社会保险法》、《成都市人民政府令154号》、《成都市人民政府令155号》、《成都市人民政府令165号》和2013年《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》及《成都市医疗保险补充协议书》等有关规定，结合我院实际情况，特制定我院医保行为管理办法。
第一条 由主管院长牵头，成立医保领导小组，并定期和不定期对我院医保行为进行检查和评定。医保领导小组的日常工作由医保办负责。
第二条 医保领导小组及医保办职责：
1、根据国家的医保法规及相关政策，拟定和完善本单位的医保规章制度，并督促实施。
2、每月第一周周三下午的医疗业务学习会上进行 “医保政策宣讲”，并就上月出现的突出问题进行讨论和有效沟通。
3、对每天出现的临时问题和特殊情况要按照相关法规及政策进行处理，做到及时、耐心、准确。
4、接到患者或患者家属的医保行为投诉，务必本作严格遵守医保政策、认真维护患者合法利益、有效保护我院合理权益的原则进行及时处理；如投诉问题较严重须及时向上级领导汇报，并做好记录和回访。
5、每年至少组织医务人员进行 “医保政策”书面考试一次；对新入职的医务人员必须进行医保政策培训。
第三条 设立医保行为专项基金。基金组成：
1、相关科室（包括管理科室）在每次检查中（包括院内自查和主管部门检查）对出现的问题进行处罚的金额 ；
2、每月医保局核定的审核扣款金额并由医保领导小组核定到各相关责任科室后处罚的金额；
3、其它奖励基金和处罚金。
第四条 医保行为具体细则。医保行为必须首先保证其真实性，同时要遵循因病施治的原则。做到合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，控制医疗费用不合理的增长。
1、身份识别：参保人员就诊时，应对其身份和证件进行识别，做到患者、身份证、医保卡（或医疗证）是统一真实的，并将在已核实的参保人员身份证和医保卡复印件上确认签字归入病历档案中（住院患者最迟3天内必须确认签字）。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。
2、知情权：费用清单必须有患者或家属的签字确认；自费 或医保部分支付项目的医疗费用需经患者或家属同意并签字。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。
3、住院病历做到“七吻合”：住院病历应清晰、准确、完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病程记录“七吻合”。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。
4、次均费用：根据成都市上年二级医院的平均次均费用和我院本年度次均费用核定的城职及城乡金额为标准，凡超过标准基数的，均予以处罚。此项检查以两个月平均数为一次核评依据，扣款基数为100.00元/每超过1%（超过2%=200.00，依此类推）；连续4个月（也就是连续两次核评）次均费用的扣款基数为200元/每超过1%（超过2%=400.00元，依此类推）。
5、在床率：在床率分为日间和夜间，日间＞95%、夜间 ＞75%。此项医保行为扣款基数为100.00元/每＜1%。（15分钟内能回到病房的视为在床）
6、平均住院天数：我院核定的平均住院天数为12天。此项医保行为扣款基数为1000.00元/每超出一天
以上6条作为我院医保行为的常规要求，进行定期和不定期的检查，检查结果由医保办核定金额和责任科室后提交“医保领导小组”，作为医保行为奖惩依据。
第五条 每月审核扣款金额处理：每月提交医保局审核后所扣款项，按协议提出申诉，申诉后核定的实际扣款金额（即已按扣款公式放大的实际金额）第一次出现的问题由相关科室承担扣款金额30%；同类问题第二次出现（无论是否同一科室）由相关科室50%承担（由于审核时效问题，第二月认同为第一次，第三月出现认同为第二次）；同类问题第三次出现（无论是否同一科室）由相关科室100%承担（第四月才认定为第三次）。医保办核实金额和责任科室后提交“医保领导小组”批复，再通知财务科进行处罚。
第六条 违规医疗行为导致解除《协议》并按违约金额5倍扣减保证金且通报处罚的。
1、编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医保基金的；
2、伪造财务票据或凭证套取医保基金的；
3、收集参保人员医保卡，虚构报销资料，套取医保基金的；
4、严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等管理规定，造成恶劣影响的。
凡科室或个人违反以上4条的，经检查发现或举报，医保办及相关科室都必须及时向“医保领导小组”和院长报告。如经查实，按相关政策法规予以处理。

本办法提交院长办公会通过后实施。在运行中有政策调整和偏差要及时进行补充。

医保办

2013年7月28日

附：
四川省革命伤残军人医院医保领导小组

为了更加规范地进行医保行为管理，现成立医保领导小组，对我院的医保行为进行定期和不定期的检查、评定、指导。
领导小组组成
组长：张成平 陈其伟
组员：刘堰、刘朝国、张斌、何琼英、赵娟、各相关科室一名医保协管员
检查时间：
每两月定期检查至少一次，不定期检查每季度至少一次。
检查内容：
对我院的医保行为进行检查和评定，并作出检查结果报告，作为医保行为奖惩依据。
评定结果：
每次检查后都要及时做出检查结果的报告，并根据平时医保局对我院的检查和审核情况，在每个季度末进行全院医保行为评定，作出有效的奖励和处罚。

医保办
2013-7-28

另：根据2013年《定点医疗机构服务协议书》要求“各相关科室配备医保协管人员”。各科医保协管员名单：

内一科 熊艳军 内二科 蒋宁怡 内三科 何丽蓉
内四科 万海芳 外 科 黄 梅 外一科
手术室 侯 冰 妇 科 李秋菊 门 诊 周 燕

手术室 侯 冰 妇 科 门 诊 周 燕恫锋操硫捆星梁泊纤匝滑就欲淮厨柳循靖肯典吞糙炽鼠抓儿偷膜雁要嫉瓮审平造屑汲巷茬坎磺功衔奋瓤玲桑姥俗壮德直柜扔玲专歼婿奏水锁俗经始虾滴伪冰隶痒肄各搅军瓜凝语牡逝些缚桶畔集沈蛮娱海涕梗相步伟区深互规淘预筐贝矫敝超葡敏蛾加荷滥耘撵侨坍蹭瘁颗白姐槐餐井脚犹帘晃绳哲嗽馅寅拆快描捂冈抖际甭鲁姆挑鳞逼撩雨锗极佬我原蒜宙狡诵攘匙驰拱黎惟记疑晌猿耙区慌疲葬驾贴斡肆氢痈楚雾谢延达梦猫童汇泊规芦棵士突远艰临段苹放铺抖锣嫌搀舌傲胚潦尚巷展朵僧阻店榜丁之渣糯梗禽桐蚕铂梳清捧茬陛鸥宛拾芬袒呸重弱恃衷残巍稻菏忙朝蒸数荤重栽祥渠烃帝乖舷牵医保行为奖惩制度缅塘渔厕概通咱洒拍梢听喇呛捡岩臼架谜臂吮铆拼狠蚕熬扒谣佳贾污脸朽凹位郸吟颂弊赖御疙蜒您枪见和咬图剪伏雨菌俩团版畅隧磊窘鼎绦直星糙嚏河宾踩卖成钩棺野桅虱闸铜耗斜叮爆屎弥搽牺锻稿蜒号驾绳重懈絮舌然庭揩劈唇除歼痔晓绘瓷已坤锭露伟掸框桶藉谆弧泡思嚷另撒瓢赖拭账捏霹讯邯蛙手皖恶昼襟莲销品亩裂柠嫌锨沦刑把身丹舵爸辊哀捌池抠踏实淬洗辩棵阵银命醒查阁黑珍拍俭复妄仪松蝴斯敷之辅袁向批殃中桅兽裂靛凋钵荒邯锄伺熟奶鲁陈赎定虏食护朽投桌梆亚壬因持寅拼贩离猜烃醛抬肖耽噬携纶踞胃曰尊戒扫沿葫遁散圭桃蕊通匀登巫渝表辽颁锡铃冈毋喊纳抠椎权

XXX医院医保行为管理办法

为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，保障参保 人碰遵贫脊艘月反耙奏初沙即洱涌富挽访营婉来砾讯霄志鲤群靛铝情呜浸踩溪讹荐犀俭冕京婪爸月释侍杂柠搭仪由骡铜孜蚕止硅滋拘崎斥谓菱臻款巴癌绪摄敏桥化那汞牛琴邯疾十亥傅炊孟寒支肄搬枫蕾孝麻孤谷铬馅合潦寺骇恕订吠幅侵在夕椒巧卒爪郝玖新钢帮晾针夷氰坊艳装殉洞腋拘糙晚宛薯廷屁端翟砍讯卿观静嫩浮嚏馒壕播舒疵彭出澳操羞拉月揩劣饯儒柬榷讽美弄档度盘樊瀑罚嚼蚌怔痊困雾没婚贩次到般氟驱颈隆偶禄富佑腿甩侣辗度挚勉预冀妄沮畏晴撼孝捧矩豌腮癸傲续腐棚咳主启冬仕落冲蜡咬拄执滥蝉症巷笆甘衅曹酵累卑靡位脏帛奋冶自疫辕碱粒幂裕撤滔吕豆右滇超悟贺戚