高血压合并糖尿病规范化治疗.ppt

高血压合并糖尿病的规范化治疗 刘女士只重降糖不重降压，造成并发症真应该早点真应该早点吃降压药吃降压药刘女士刘女士患糖尿病和高血压多年，她患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病诊断出了蛋白尿肾病专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要降糖和降压治疗同等重要。除。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素因素目 录n高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估n高血压合并糖尿病的治疗我国糖尿病患病率在迅速增长中华医学会糖尿病分会中华医学会糖尿病分会 http:/ Med J 2008;49(11):868-87312.716.68.110.30481216男性男性女性女性患者比例患者比例（%）糖尿病糖尿病糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的合并高血压的糖尿病患者比例：糖尿病患者比例：N=19,374纳入健康体检纳入健康体检1937419374例，年龄在例，年龄在6060岁及以上的岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病胡大一等胡大一等 中华心血管杂志中华心血管杂志2010:38(3):230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者岁以上高血压患者5086例例高血压合并糖尿病患病率高血压合并糖尿病患病率37.2%目 录n高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估n高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的诊断诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄静脉血浆葡萄糖水平糖水平a a（mmol/Lmmol/L）1.1.糖尿病症状（高血糖所导致糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测糖检测11.111.1或或2.2.空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）7.07.0或或3.3.葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.111.1糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准高血压诊断标准高血压诊断标准人群人群诊断标准诊断标准非糖尿病非糖尿病收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和/或或舒张压舒张压90mmHg90mmHg糖尿病糖尿病收缩压收缩压130mmHg130mmHg和和/或或舒张压舒张压80mmHg80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8 8小时未小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a a只有相对应的只有相对应的2 2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2 2小时血糖小时血糖12.2 12.2 mmol/Lmmol/L；糖耐量减低：；糖耐量减低：2 2小时血糖小时血糖8.9 mmol/L8.9 mmol/L且且12.2 mmol/L12.2 mmol/L注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20102010年版）年版）高血压合并糖尿病:均属于“高危”人群n高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史其它危险因素和病史高血压高血压1 1级级2 2级级3 3级级无无低危低危中危中危高危高危1-21-2个其他危险因素个其他危险因素中危中危中危中危很高危很高危33个其他危险因素或靶器官损害个其他危险因素或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危临床并发症或合并临床并发症或合并糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010糖尿病+高血压=事件风险显著增加n糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7.27.2倍倍中国高血压防治指南中国高血压防治指南201020101+12高血压合并糖尿病的其它危险因素不可控性危险因素不可控性危险因素可控性危险因素可控性危险因素增龄增龄血脂异常血脂异常男性性别男性性别吸烟吸烟早发心血管家族史早发心血管家族史超重超重/肥胖肥胖种族种族缺乏运动缺乏运动精神紧张精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目 录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种高血压是一种“心血管心血管综合征综合征”。应根据心血管。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险应关注对多种心血管危险因素的综合干预因素的综合干预2010 2010 中国高血压防治指南中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性强调了综合治疗的重要性20102010中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南多种心血管因素的综合干预措施糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目 录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗饮 食脂肪脂肪1.不超过总能量的不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸，不宜摄入反式脂肪酸3.胆固醇摄入量胆固醇摄入量14-16mmol/L,明明显的低血糖或血糖波动较大显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼暂时不应进行体育锻炼。控控 制制 体体 重重中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010目标目标手段措施手段措施体重指数：体重指数：BMI24 kg/m腰围：腰围：男性男性90cm 女性女性85cm3-6个月个月内减重内减重5%-10%1.1.减少总的食物摄入量。减少总的食物摄入量。2.2.增加足够的活动量。增加足够的活动量。3.3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。考虑辅助用减肥药物。戒戒 烟烟中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010目标目标手段措施手段措施坚决放弃吸烟坚决放弃吸烟提倡科学戒烟提倡科学戒烟1.1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.3.戒烟咨询与戒烟药物结合。戒烟咨询与戒烟药物结合。4.4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。公共场所禁烟；避免被动吸烟。不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）精神状况检查（量表测评）焦虑焦虑/抑郁等心理疾患抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张疾病相关性精神紧张正常正常非药物或药物治疗非药物或药物治疗重症患者重症患者精神心理科医精神心理科医生协助诊治生协助诊治病情评估的常规内容病情评估的常规内容避免过度关注避免过度关注,树树立可防治的信心立可防治的信心重视疾病危害重视疾病危害,树树立终身治疗的观念立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目 录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗降糖治疗的目标值nHbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20102010年版）年版）注：注：HbA1c：糖化血红蛋白：糖化血红蛋白目 录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2006;34(12):1133-8.中国中国1111省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30 378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血压高血压吸烟吸烟高高TC低低HDL-C肥胖肥胖糖尿病糖尿病急性冠心事件的相对风险急性冠心事件的相对风险降压获益及降压目标临床研究证据降压目标n一般糖尿病患者：130/80mmHg；n老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。UKPDS研究研究收缩压每收缩压每 10mmHg 糖尿病相关的并发症糖尿病相关的并发症 12%死亡风险死亡风险 15%ADVANCE研究研究 平均血压平均血压5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件微血管或大血管事件 9%心血管死亡率心血管死亡率 14%全因死亡事件全因死亡事件 14%强化降压（收缩压强化降压（收缩压120mmHg）vs.常规降压常规降压（收缩压（收缩压140mmHg）患者并未进一步获益患者并未进一步获益不良事件反而显著增加不良事件反而显著增加中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010ACCORD研究研究降压药物的应用时机BP 140/90mmHg或有或有蛋白尿蛋白尿非药物治疗非药物治疗3 3个月血压仍未达标个月血压仍未达标非药物治疗非药物治疗+药物治疗药物治疗SBP=130-139mmHg或或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010中国糖高共识推荐中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂抑制剂基于大量临床试验证据基于大量临床试验证据ARB与与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物首选降压药物2型糖尿病的降压治疗与相关并发症型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害特别是肾脏损害)防治方面，防治方面，ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010;18(12):1177-83使肾脏近曲小管血管紧使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高张素原表达增高,使系使系膜细胞合成膜细胞合成Ang增多增多RAS激活激活血管收缩血管收缩醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加交感神经兴奋交感神经兴奋血血压压升升高高糖尿病肾病糖尿病肾病 RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展糖尿病时肾脏局部的糖尿病时肾脏局部的Ang降解速度减慢降解速度减慢高高血血糖糖肾脏局部产生的肾脏局部产生的Ang可直接导致系膜细胞和可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害足突细胞的损害,促进促进蛋白尿的形成蛋白尿的形成赵俐丽赵俐丽,国外医学国外医学 老年医学分册老年医学分册,2008;29(4):,2008;29(4):168-72168-72Graciano ML,et al.J Am Soc Nephrol,2004;15(7):1805-15RAS抑制剂，新一代降压药物抑制剂，新一代降压药物降压同时全面保护心肾降压同时全面保护心肾RASRAS激活激活血管收缩血管收缩醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加交感神经兴奋交感神经兴奋血压升高血压升高冠状动脉收缩冠状动脉收缩心肌收缩增加心肌收缩增加左心室肥厚左心室肥厚心脏损伤心脏损伤肾小球毛细血管阻力肾小球毛细血管阻力增加增加系膜和足突细胞损害系膜和足突细胞损害肾病发生、发展肾病发生、发展赵俐丽等赵俐丽等,国外医学老年医学分册国外医学老年医学分册.2008;29(4):168-72Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89卒中卒中血管病血管病变变视网膜病视网膜病变变心脏损心脏损伤伤肾病肾病RAS抑制剂抑制剂血管紧张素原血管紧张素原肝脏肝脏血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II肾肾素素ACERAS和血管紧张素II生成及作用ACE（血管紧张素转换酶）：（血管紧张素转换酶）：主要存在于肺部主要存在于肺部,但在身体其它部但在身体其它部位也有存在位也有存在;同时使缓激肽失活同时使缓激肽失活Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89肾素：将血管紧张素原分肾素：将血管紧张素原分 解成血管紧张素解成血管紧张素I血管紧张素原：血管紧张素原：主要由肝脏大量产生并分泌到血主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白浆中的一种蛋白血管收缩血管收缩醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加,水钠潴留水钠潴留交感神经兴奋交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血管和心肌间质纤维化血管舒张血管舒张水钠分泌水钠分泌 抗增殖抗增殖/抑制细胞生长抑制细胞生长 细胞分化细胞分化AT1AT2其它其它AT受体受体直接途径直接途径非非ACE途径途径血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IACE血管紧张素血管紧张素 IIAT1AT2血管舒张血管舒张水钠分泌水钠分泌抗增殖抗增殖/抑制细胞生长抑制细胞生长细胞分化细胞分化直接途径直接途径ARB血管收缩血管收缩醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加,水钠潴留水钠潴留交感神经兴奋交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血管和心肌间质纤维化血压血压升高升高血压血压降低降低非非ACE途途径径其它其它AT受体受体Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89Houston Miller N,et al.Nurs Res Pract.2010;2010:101749 ARB特异性阻断AT1,不影响AT2降压更完全,同时保护靶器官ARB：血管紧张素：血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IACE血管紧张素血管紧张素 IIAT1AT2直接途径直接途径ACEI缓激肽缓激肽 降解产物降解产物咳嗽、咳嗽、血管神经性水肿血管神经性水肿血管收缩血管收缩醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加,水钠潴留水钠潴留交感神经兴奋交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血管和心肌间质纤维化血压血压升高升高血压血压降低降低非非ACEACE途径途径其它其它AT受体受体Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89Houston Miller N,et al.Nurs Res Pract.2010;2010:101749 ACEACEI阻断不完全阻断不完全,且会产生干咳等副作用且会产生干咳等副作用ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管舒张血管舒张水钠分泌水钠分泌抗增殖抗增殖/抑制细胞生长抑制细胞生长细胞分化细胞分化安博维起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg2 周周8 周周-12.7-9.5-20.3-14.6-0-5-10-15-20与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)收缩压收缩压舒张压舒张压黄洁等黄洁等,Chinese Circulation Journal,2001;16(2):94-96研究简介：图中所示的研究是一项随机对照研究研究简介：图中所示的研究是一项随机对照研究,入选入选137137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组(150mg(150mg每日一次每日一次)和贝那普利组和贝那普利组(10mg(10mg每日一次每日一次),),治疗治疗4 4周后周后,SeDBP90mmHg,SeDBP90mmHg的患者剂量加倍的患者剂量加倍,继续服用四周继续服用四周,评估评估厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性.Petrella R,et al.Clin Ther.2011;33(9):1190-203安博维降压达标率显著高于其它安博维降压达标率显著高于其它ARB50403020100-3-2-10321安博维安博维氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦坎地沙坦坎地沙坦单单药药治治疗疗达达标标*的的患患者者比比例例%相对于起始治疗时间（季度）相对于起始治疗时间（季度）*血压血压140/90mmHgn=3490P 0.01，安博维与其它，安博维与其它ARBs相比相比一项在加拿大进行的回顾性真实世界研究纳入一项在加拿大进行的回顾性真实世界研究纳入17万例成年高血压患者万例成年高血压患者,比较了以比较了以ARB为基础的降压治疗方案与不含为基础的降压治疗方案与不含 ARB降压治疗方案的血压达标率及心血管事件发生率降压治疗方案的血压达标率及心血管事件发生率.观察观察ARBARB、ACEIACEI、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂受体阻滞剂、利尿剂5 5种种 常见的单药治疗的血压达标率常见的单药治疗的血压达标率,以及各种以及各种ARBARB单药治疗的血压达标率单药治疗的血压达标率.与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)04812安博维降压疗效与氨氯地平相当安博维降压疗效与氨氯地平相当收收 缩缩 压压舒舒 张张 压压-12.2-12.2-12-12-9.4-9.6安博维安博维150mg(N=89)氨氯地平氨氯地平5mg(N=92)Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2005 Sep;6(2):84-9P=0.885P=0.806研究简介研究简介:多中心多中心,随机随机,双盲双盲,平行研究平行研究.经过经过3 3周周,单盲单盲,安慰剂导入期后安慰剂导入期后,181,181例患者例患者1 1：1 1随机接受安博维随机接受安博维150mg150mg和氨氯地平和氨氯地平5mg,5mg,治疗治疗4 4周周.观察观察4 4周后两组的血压变化情况周后两组的血压变化情况.安博维可显著改善胰岛素抵抗安博维可显著改善胰岛素抵抗研究入组研究入组188188例例2 2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维降糖治疗基础上加用安博维150mg/150mg/天，治疗天，治疗1212个月个月HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重指数越高，提示胰岛素抵抗越严重Hypertens Res2006;29:849856与基线比较：与基线比较：*P 0.05;*P 0.016.96.2*5.7*86420基线基线6 6个月个月1212个月个月糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”n联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施n若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗n为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国高血压及糖尿病指南对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐2010中国高血压防治指南n血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗n首先考虑使用首先考虑使用ARB或或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础2010中国2型糖尿病防治指南n如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90 mm Hg，即应开始药物治疗n为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以以ARB或或ACEI为基础为基础的降压药物，可以联合使用可以联合使用CCB、利、利尿剂尿剂等厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪双重排钠扩血管双重排钠扩血管协同增效协同增效 强效降压强效降压孙宁玲主编孙宁玲主编 .高血压治疗学高血压治疗学.北京北京;人民卫生出版社人民卫生出版社:2009:2009安博诺安博诺厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪阻断阻断AT1AT1受体受体抑制水抑制水,NA+,NA+重吸收重吸收降低血管平滑肌降低血管平滑肌细胞内细胞内NA+NA+含量含量扩张外周血管扩张外周血管抑制醛固酮释抑制醛固酮释放放,促进排促进排NA+NA+促进水促进水,NA+,NA+排排泄泄,降低血容量降低血容量扩张外周血管扩张外周血管强效降压强效降压 安博诺安博诺起始治疗中重度高血压合并糖尿病患者起始治疗中重度高血压合并糖尿病患者有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHg27mmHgINCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压合并糖尿病患者研究：单药治疗未达标的高血压合并糖尿病患者 Neutel JM et al.Postgrad Med 2011;123(4):126-34-0-10-20-30收缩压收缩压舒张压舒张压-26.9-26.9-17.8-17.8治疗治疗7-8周后与基线相比周后与基线相比血压下降数值血压下降数值(mmHg)安博诺安博诺治疗高血压合并糖尿病患者达标率高治疗高血压合并糖尿病患者达标率高 63%100755025077%达标率达标率()Sowers JR,et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480*DBP80mmHg代谢综合征患者代谢综合征患者N=345糖尿病患者糖尿病患者N=227INCLUSIVE研究亚组分析研究亚组分析安博诺对血钾的影响安博诺对血钾的影响0.1mEq/L1Kochar M,et al AJH 1999;12(8):797-805孙宁玲孙宁玲,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621厄贝沙坦可抵消厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周时血清钾与基础值比较后的周时血清钾与基础值比较后的平均变化平均变化(mEq/L)2使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症的低钾血症3 3联合使用厄贝沙坦能通过阻断联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAASRAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失3 3安博诺对高血压患者安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变实验室检查指标的改变很少有临床意义很少有临床意义安博诺说明书安博诺说明书目 录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗血脂管理（一）血脂管理（一）改善生活方式改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标血脂控制目标LDL-C 2.6 mmol/L(100mg/dl)TG 1.0 mmol/L(40mg/dl)(男性男性)或或 1.3 mmol/L(50mg/dl)(女女性性)药物治疗时机药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式当严格实施治疗性生活方式3-43-4月后，血脂水平不能达标，则考虑月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，药物治疗，首选他汀类药物首选他汀类药物发生动脉粥样硬化性心血管疾病发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何，无论其血脂水平如何,均应在均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗改善生活方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会血脂管理（二）血脂管理（二）高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：1.1.确诊确诊CVDCVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何；者均需应用他汀，无论血脂水平如何；2.2.无无CVDCVD但但4040岁均需用他汀，无论血脂水平如何；岁均需用他汀，无论血脂水平如何；3.3.无无CVDCVD且年龄且年龄402.6LDL-C2.6也建议用他汀；也建议用他汀；4.4.若他汀用至最大耐受剂量但若他汀用至最大耐受剂量但LDL-CLDL-C仍未达标，可以仍未达标，可以LDL-CLDL-C降低降低30-40%30-40%为治疗目标；为治疗目标；5.5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，一般不建议联合使用调脂药物治疗一般不建议联合使用调脂药物治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会目 录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微白蛋白尿微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98 MAU检测常用两种方法：检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若若UACR为为30mg/g-300mg/g即可诊断为即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取留取24h尿样检测尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为则可诊为MAU MAU的诊断通常以的诊断通常以3个月内个月内23次次UACR或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。或二者联合测定为基础。MAU的检测方法的检测方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量蛋白尿发生率微量蛋白尿发生率(%)高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者MAU发生率为发生率为44%DEMAND研究中国数据研究中国数据MAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中全身血管：冠心病、外周血管、卒中心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标评估干预措施有效性的指标Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885高血压/糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图高血压和（或）糖尿病患者高血压和（或）糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阴阴性性6-12月复查月复查MAU阳性阳性血压正常的糖尿病血压正常的糖尿病患者伴患者伴MAU血糖正常的高血血糖正常的高血压患者伴压患者伴MAU高血压合并糖尿高血压合并糖尿病患者伴病患者伴MAU高于目标血压高于目标血压20/10mm Hg应用应用ARB/ACEI+HCTZ或或CCB或或3-4周增加周增加ARB/ACEI 剂量剂量血压达标（血压达标（130/80mm Hg）MAU达标达标（UACR30mg/g）MAU达标达标（UACR30mg/g）使用使用ARB或或ACEI出现出现MAU，无论血糖，无论血糖/血压水平如何血压水平如何均应首选均应首选ARB/ACEI治疗治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识终末期肾病终末期肾病微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿安博维全程肾脏保护研究证据安博维全程肾脏保护研究证据A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄贝沙坦发病率死亡率评价项目厄贝沙坦发病率死亡率评价项目Parving H-H,et al.N Engl J Med 2001;345:870-78Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345:851-600%-15%-30%-45%-38%安博维安博维300mg安博维安博维150mg对照组对照组-24%-2%尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率%IRMA-2研究研究证实证实安博维有效降低微量白蛋白尿安博维有效降低微量白蛋白尿 P0.001Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-78IRMA-2研究共入选研究共入选590例高血压合并例高血压合并2 2型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿患者型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿患者,患者随机分组患者随机分组,分别接受分别接受 安博维安博维300mg、150mg每天一次或对照组治疗每天一次或对照组治疗,平均随访时间平均随访时间2年年,主要终点是出现大量蛋白尿主要终点是出现大量蛋白尿.研究中的三个治疗组均联用其它抗高血压药物，以使各组获得相同的目标血压研究中的三个治疗组均联用其它抗高血压药物，以使各组获得相同的目标血压.-0%-12%-24%-36%-23%-35%P=0.004 安博维安博维vs氨氯地平氨氯地平 P=0.006心肾终点事件降低比例心肾终点事件降低比例%IDNT研究证实研究证实比比CCB更有效降低心衰风险和肾脏终点事件更有效降低心衰风险和肾脏终点事件心衰风险心衰风险 安博维安博维vs氨氯地平氨氯地平肾脏终点事件肾脏终点事件Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-60Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-49研究入选了研究入选了1,715名高血压合并糖尿病肾病名高血压合并糖尿病肾病(尿蛋白尿蛋白 900 mg/天天)患者患者,患者随机分组患者随机分组,分别接受安博维分别接受安博维300mg、氨氯地平、氨氯地平10mg 每天一次或对照组治疗，平均随访时间为每天一次或对照组治疗，平均随访时间为2.6年年.主要终点是血清肌酐升高翻倍主要终点是血清肌酐升高翻倍,出现终末期肾病出现终末期肾病,死亡死亡.研究中的三个治疗组均联用其它抗高血压药物，以使各组获得相同的目标血压研究中的三个治疗组均联用其它抗高血压药物，以使各组获得相同的目标血压.1209060300微量蛋白尿水平微量蛋白尿水平(mg/24h)安博维治疗安博维治疗3个月个月基线基线110.845.6ARB显著降低显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿血压正常糖尿病患者蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8P50岁或女岁或女60岁，均需用阿司匹林一级预防；岁，均需用阿司匹林一级预防；所有已发生所有已发生CVD者均需用阿司匹林二级预防。者均需用阿司匹林二级预防。男男50岁或女岁或女60岁的无岁的无CVD的患者需根据具体情况确定是否用的患者需根据具体情况确定是否用 一级预防：一级预防：无心血管事件史的无心血管事件史的高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者二级预防：二级预防：已有心血管事件史的已有心血管事件史的高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者小小 结结高血压合并糖尿病患者需干预多重心血管危险因素，主要包括高血压合并糖尿病患者需干预多重心血管危险因素，主要包括生活方式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查生活方式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预与干预高血压合并糖尿病患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗高血压合并糖尿病患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用，效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用，ARB/ACEI被推荐被推荐为治疗的基石药物为治疗的基石药物，ARB具有更为充分的研究证据，推荐首具有更为充分的研究证据，推荐首先虑选用先虑选用高血压合并糖尿病患者降压达标率低，需大力提倡高血压合并糖尿病患者降压达标率低，需大力提倡“起始联合起始联合治疗早期达标治疗早期达标”，ARB+HCTZ是优化联合方案是优化联合方案