高血压合并糖尿病患者的规范化治疗.ppt
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1、高血压合并糖尿病患者的规范化治疗 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 刘建平刘建平 刘女士只重降糖不重降压,造成并发症真应该早点吃降压药刘女士患糖尿病和高血压多年,她觉得糖尿病更严重,只重视降糖治疗,对生活方式和降压治疗并不注重,不久前又诊断出了蛋白尿肾病3专家告诫:高血压合并糖尿病应综合治疗糖尿病和高血压常常合并存在,对心脑肾等靶器官具有极强的危害性,降糖和降压治疗同等重要。除此之外,还要改善生活方式,干预其它心血管危险因素4目录n高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估n高血压合并糖尿病的治疗 我国糖尿病患病率在迅速增长中华医学会糖尿病分会 http:/ Med J 2008;
2、49(11):868-87312.716.68.110.3024681012141618男性女性患者比例(%)糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例:我国门诊37%的高血压患者合并糖尿病胡大一等 中华心血管杂志2010;38(3):230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查,累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%8高血压合并糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a(mmol/L)1.糖尿病症状(高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现)加上随机血糖检测1
3、1.1或2.空腹血糖(FPG)7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg糖尿病收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg注:无糖尿病症状者,需改日重复检查;空腹状态指至少8小时未进食热量;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低;a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同,糖尿病:2小时血糖12.2 mmol/L;糖耐量减低:2小时血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L注:在静息(安静)状态下,进行非同日三次血压测量,均达到上述标准可诊断为高血
4、压中国2型糖尿病防治指南(2010年版)9高血压合并糖尿病:均属于“很高危”人群n高血压患者心血管风险水平分层其它其它危险因素和病史危险因素和病史高血压高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南201010糖尿病+高血压=事件风险加倍n糖尿病一旦合并高血压:心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7.2倍1+12中国高血压防治指南201011高血压合并糖尿病的其它危险因素不可控性危险因素不可控性危险因素可控性危
5、险因素可控性危险因素年龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识12目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗13高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险,决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010 中国高血压防治指南综合治疗(标准治疗)是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性2010中国2型糖尿病防治指南1
6、4多种心血管因素的综合干预措施糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素综合管理应包括:生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识15目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗16饮食脂肪1.不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的10%,不宜摄入反式脂肪酸3.胆固醇摄入量14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。19控制体重中国高血压防治指南2010
7、目标手段措施体重指数:BMI24 kg/m腰围:男性90cm 女性85cm3-6个月内减重5%-10%1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量。3.肥胖者若非药物治疗效果不理想,可考虑辅助用减肥药物。20戒烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法,在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟;避免被动吸烟。21不良情绪矫治精神状况检查(量表测评)焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注,树立
8、可防治的信心重视疾病危害,树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识22目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗23降糖治疗的目标值nHbA1c是血糖控制的金标准,2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%,基于以下原因:与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明,HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低,进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现,病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中,进一
9、步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南(2010年版)注:HbA1c:糖化血红蛋白24目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006,34(12):1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较(n=30 378)1.9141.751.7321.3871.291.19100.511.522.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险26降压获益及降压目标临床研究证据降压目标n一般糖尿病患者
10、:130/80mmHg;n老年或伴严重冠心病:140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每 10mmHg 糖尿病相关的并发症 12%死亡风险 15%ADVANCE研究 平均血压5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9%心血管死亡率 14%全因死亡事件 14%ACCORD研究强化降压(收缩压120mmHg)vs.常规降压(收缩压140mmHg)患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南201027降压药物的应用时机BP 140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国
11、高血压防治指南2010降压药物的选择心肾脑靶器官保护作用对糖代谢的影响糖尿病患者选择降压药物时需考虑的因素降压疗效糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识29ARB/ACEI及CCB在高血压合并糖尿病中的治疗地位降压疗效降压疗效对糖代谢的影响对糖代谢的影响靶器官保护靶器官保护选用推荐选用推荐ARB/ACEI1,2有效降压有益具有良好的靶器官保护作用降低心血管并发症的发生率和心血管事件危险ARB较ACEI具有更为充分的研究证据首选(ARB较ACEI更为优先考虑)CCB1有效降压无不良影响可靠保护在预防心力衰竭事件方面逊于ARB/ACEI不能耐受ARB/ACEI 治疗的首选1.中国高血压防
12、治指南20102.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识ARB可显著改善糖代谢P 0.0001 P 0.0001 Cardiovascular Diabetology 2007,6:36安博维治疗代谢综合征患者6个月的变化一项前瞻性、开放性、观察性研究:在3259名德国患者中评价了厄贝沙坦(150mg或300mg/d)单药或与HCTZ(12.5mg/d)联合治疗6个月的疗效,750名医生对患者进行了评估,每名医生最多评估5名连续的代谢综合征患者(58.9%为糖尿病)。31ARB可显著改善胰岛素抵抗Hypertens Res.2006;29:849856与基线比较:*P 0.05;*P
13、 0.01*一项多中心、双盲、随机对照研究:入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者,接受常规降糖治疗基础上加用安博维 150mg/天,治疗12个月HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高,提示胰岛素抵抗越严重32利尿剂、受体阻断剂及受体阻断剂在高血压合并糖尿病中的治疗地位降压疗效降压疗效对糖代谢的影响对糖代谢的影响靶器官保护靶器官保护选用推荐选用推荐利尿剂噻嗪类与ARB/ACEI联合时可增进降压效果大剂量具有潜在不良影响小剂量影响甚微,与ARB/ACEI联合可减少不良反应对糖尿病患者存在争论不推荐用于首选治疗受体阻断剂有效降
14、压可能具有不良影响同上对联合使用前述*药物仍不达标时,考虑联合应用受体阻滞剂有效降压可能具有有益影响弱于其它5类降压药同上*ARB/ACEI、CCB及利尿剂糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国三甲医院高血压合并糖尿病患者达标率仅15开放性、多中心的横断面观察性登记研究,入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月,共纳入全国22个城市,100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者胡大一等,中华心血管病杂志2010年3月血压达标标准:糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0510
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