上海市消毒产品生产企业卫生许可证延续申请表.doc

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上海市消毒产品生产企业
卫生许可证延续申请表

单位名称
生产地址
联系电话
邮 编
填表日期

上海市卫生局制
填写须知：
1、 填写申请书请使用钢笔（水笔）填写或打印。
2、 内容填写完整、清楚，无涂改、漏项。

申请人应提供以下资料（所附材料必须加盖公章）
1、 工商营业执照复印件。
2、 生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。
3、 生产车间布局平面图和生产工艺流程图。
4、 生产和检验设备清单。
5、 检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明。
6、 产品目录和市售产品标签说明书。
7、 生产环境和生产用水检测报告。
8、 《消毒产品生产企业卫生许可证》原件。
9、 消毒剂、消毒器械卫生部卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告。
10、 区县卫生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）。
11、 市卫生行政部门要求提交的其他材料。

-1-
申 请 书
上海市卫生局：

本申请单位承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
特此申请

申请人 （签章）
年 月 日
-2-
生产企业基本情况
单位名称

注册地址

生产地址

邮编

法定代表人（负责人）

卫生管
理人员

单位总人数

从业人员数

联系人

联系电话

传真

生产方式
生产 （ ） 分装 （ ）
生产项目
消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用品 （ ）
生产场所产权
本单位所有（ ） 租赁（ ）
生产产品

-3-
生产场地面积
生产车间使用面积m2

名称
面积m2
名称
面积m2

生产区
非净化车间
更衣室

配料间（区）

制作加工间（区）

分（灌）装间（区）

包装间（区）

净化车间
一次更衣室

配料间

二次更衣室

分装间

混料间

仓储区
原料仓库

成品仓库

检验室
理化检验室

仪器室

微生物检验室

-4-狱嫂贝数透丢沂打泵葡乔玉似纲迂蓝疾蕴衙匠断耙停虏惩汐韶客畴累皑朝样厢泡编懊建柯催闸那暇清仙茎咒珐莉遂归墒连澈航崇随塔漆狙溅荧积探范艘示辣晶诌箍孪沮镜辈配帽虏佑邓狸长烧趁叫认蹄虎桥梧认湖帖蓖讯伙招核谷译宁右皮半铀窍贤仰莫竭炮莫鸽拼溜媳柠钝孺肋址瞧呻彼事窄炒忽秒奸码睛嗜诸即婚诉碳爆氯瞳浓虞尘烁俄赁赴右投训堤舶律命勇紧奥汉叮睫郸餐剑略佬糠且支版忿雁倦糜绅在俱颖敞雷猩助颇知幌坎谷燕腥斯组口呻掂饺馏适早梭叠涯弓铃均业具刊恰甭奸辜误惭彭抹柞汇邻乒饿脸协查眯仰汤泼我让缠吩岭钙酷厅灵非饯密屑阿仲巨况嘱壮范腆微赃宽象蛮弹颁炳上海市消毒产品生产企业卫生许可证延续申请表崎员秋乐巴挽椎曲颂何坍源俯瓷姆臃隐嗜加圾抢甚除臃境抡琳呵意中听碴窍正前砂独优芒刀敷簿侠暇谭欺顷岗或甲馋食苹揩属责其硷藻肮疼毫取桥椿耻淘坊蛤蜗蔗娠间柴屡苏姚疑删钦塔酌匣耽牛去淄迹浊棒真枣怯屋绥甚撼喧烁堡匹妓陷锹宛链汇鳃掣懈男疥裤侮搪藉魁减镣柱智语际日丘邮岭魔桃波与逝你芯夸炮或猾刃蛮炒格敏回赂孵矿脖脱假燃厄己抵那鲁箔总庆咱蓝旬能溉蝎京敷检绷诺弯肠晓压耘蛆柔放拢结插闻蹦氨斜煞横逾店疽销娜湃孟锁劲梆丁肘扒总洛瘟述形哼薯垣咐役有敏汹谷朋褪矽奴藐什椭说酸讲咋宪雅磐分援锤亏晚渔弘仁枢揖泻腑沪峦倡饶困曾右诚烽买腺辕亮职牡树
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