行政许可申请表格填写范本doc建设工程竣工验收消防备案表.docx

QC
编号：0001建设工程消防验收申报表

说 明

一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。
二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。
三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。
四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。 “联系人”、“联系电话”栏必须填写有效的联系方式。
五、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。
六、“竣工验收情况说明”中，设计单位应对该工程是否符合经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说明，并加盖单位印章；施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的行为等进行说明，并加盖单位印章；工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明，并加盖单位印章；建设单位应对竣工验收合格情况予以说明，并加盖单位印章。

建设单位
湘江市云森房地产开发有限公司
联 系 人
刘强
工程名称
湘江风光大厦
联系电话
8354888
工程地址
湘江市潇湘区湘江东路113号
使用性质
酒店、办公
《建设工程消防设计审核意见书》编号
湘公消审[2009]第0001号
时 间
2009年6月6日
单位类别
单位名称
资质等级
负责人
联系人
联系电话
设计单位
湘江市迪尔建筑设计公司
甲级
赵小平
赵小平
13507341878
施工单位
湘江市华兴工程总公司
一级
陈琳
唐荣银
13973409288
监理单位
湘江市监理有限公司
一级
周银
周银
13873474321
工程基本情况
建筑物名称
结 构
耐火等级
高度
层数
建筑面积（储量）
火灾危险性类别
湘江风光大厦
钢 混
一级
99.8m
27层
71282m2
丙类

工程主要消防设计内容
土建工程
防火间距 防火分区 防烟分区 消防电梯
防烟楼梯 封闭楼梯 消防车通道 消防控制室
室内装修工程
顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具
装饰织物 其他装饰材料
消防水源
市政管网 消防水池 □天然水源
室内消火栓系统
□常高压 临时高压 □干式消防竖管 消防水箱
消防水泵接合器
室外消火栓系统
环状管网 □枝状管网
自动喷水灭火系统
□干式 湿式 □预作用 □雨淋 □水幕 □水雾
火灾自动报警系统
□区域报警 □集中报警 控制中心报警
气体灭火系统
□管网 无管网
□洁净气体 □其他
□ 泡沫灭火系统
□固定 □半固定 □移动
□高倍 □中倍 □低倍
□抗溶性 □氟蛋白 □清水 □其他
防烟排烟系统
机械排烟 正压送风 自然排烟
灭火器
干粉 □气体 □水系 泡沫 □其他
□ 干粉灭火系统
□全淹没 □局部
□ 其他

该工程使用、安装的消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料消防施工质量符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求。
消防施工质量符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求，

编号：0001

建设工程消防设计审核申报表

说 明

一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。
二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。
三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。
四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。“联系人”、“联系电话”必须填写有效的联系方式。
五、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。
六、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。

工程名称
湘江风光大厦
预计开工时间
2009.6
工程地址
湘江市潇湘区湘江东路113号
预计竣工时间
2010.6
单位类别
单位名称
法定代表人
联系人
联系电话
建设单位
湘江市云森房地产开发有限公司
李厚德
刘强
13807344888
设计单位
湘江市迪尔建筑设计公司
赵小平
赵小平
13507341878
施工单位
湘江市华兴工程总公司
陈琳
唐荣银
13973409288
监理单位
湘江市监理有限公司
周银
周银
13873474321
使
用
性
质
大型人员密集场所
1、建筑总面积大于500平方米的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会□游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □ □具有娱乐功能的□具有娱乐功能的□具有娱乐功能的2、建筑总面积大于1000平方米的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅 □其它室内儿童活动场所 □养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍
3、建筑总面积大于2500平方米的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂
4、建筑总面积大于10000平方米的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场
5、建筑总面积大于15000平方米的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅
6、建筑总面积大于20000平方米的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅
其他特殊工程
1、□设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程
2、□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼
□广播电视楼 □档案楼
3、除本栏第1项、第2项以外的 单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑
建筑高度超过50米的公共建筑
4、□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程
5、生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库
装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头
易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站
易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站
类别
新建 □改建（□改变用途 □装修） □扩建
设计依据标准名称和编号

《高层民用建筑设计防火规范》（GB50045－95，2005年版）、《汽车库、修车库、停车场设计防火规范》（GB50067-97）、《建筑灭火器配置设计规范》（GB50140-2005）、《自动喷水灭火系统设计规范》（GB50084-2001，2005年版）、《火灾自动报警系统设计规范》（GB50116－98）等。

单体建筑名称
结构类型
耐火
等级
层数
建筑高度
建筑
面积
占地面积
防火分区
防烟分区
火灾
危险性
数量
最大面积
数量
最大
面积
湘江风光大厦
钢混
一级
27层
99.85m
71282m2
4948m2
45个
4000 m2
95个
2000 m2
丙类

储
罐

设置位置

设置型式
□内浮顶罐 □水槽式罐 □浮顶罐 □球形罐 □拱顶罐 □卧式罐 □其它
储物类别
□可燃液体 □易燃液体 □可燃气体 □助燃气体 □不燃气体 □其它
储罐材质
储存形式
储存温度
储存物质名称
火灾危险性类别
□钢 □砼
□硅 □洞穴
□地上 □地下
□半地下
□低温
□常温

堆场
储量

储存物质名称

消防设施
类别
设置场所
类别
火灾自动报警系统
除卫生间外均设置
消防供水系统
消防水池
高位消防水箱
室内消火栓
室外消火栓
水泵接合器
自动喷水灭火系统
除配电房、卫生间外均设置
□水喷雾灭火系统

□泡沫灭火系统

消防电梯
灭火器
气体灭火系统
高低压配电室
疏散指示标志
消防应急照明
□干粉灭火系统

□其他：
防烟排烟设施
地下车库、内走道、楼梯间及前室、餐厅、多功能厅等人员密集场所
工 程 简 要 说 明

本工程位于湘江市潇湘区湘江东路113号，消防车道、与相邻建筑的防火间距满足国家消防技术规范要求，地下2层，地上27层，建筑高度99.85m，总建筑面积71282m2，具有高级办公、酒店服务及管理功能，属于一类高层综合楼，其中地下1-2层为车库、设备用房等，地上1-4层为餐厅、多功能厅、会议室等人员密集场所，地上5-27层为办公用房、酒店客房。

建筑内部装修工程
使用功能
高级办公、酒店服务及管理
建筑结构
钢 混
建筑层数
27层
原有用途

装修面积
60000 m2
装修层数
27层
装修材料分类
装修部位
材料名称
面积
燃烧性能等级
顶棚装修材料

门厅
过道和房间
卫生间

轻钢龙骨石膏板
轻钢龙骨石膏板、乳胶漆
FC板

4561 m2
785 m2
2659 m2

A
A
B1
墙面装修材料

门厅
过道和房间
卫生间

乳胶漆
乳胶漆、文化砖、轻质高强复合墙板
仿古瓷砖

45485 m2
1564 m2
325 m2

A
A
A
地面装修材料

门厅
过道和房间
卫生间

仿古瓷砖、大理石
阻燃地毯
仿古瓷砖

1565 m2
1415 m2
825 m2

A
B1
A
房间隔断材料

套房
办公室

柚木
GRC轻质砼板

451 m2
5614 m2

B1
A
固定家俱

办公室

木质

B2
装饰织物

窗帘

幕布

5694 m2

562 m2

B1阻燃织物

B1阻燃织物

其他装饰材料

建设工程消防设计备案表
建设单位
湘江市湘江小学
备 案 人
蒋安荣
工程名称
第三教学楼
联系电话
8208333
工程地址
湘江市潇湘区潇湘路62号
使用性质
教学楼
工程投资额（万元）
80
施工许可证号
888号
时 间
2009年5月15日
单位类别
单位名称
资质等级
负责人
联系人
联系电话
设计单位
湘江市建筑设计院
乙
张三
李四
8888888
施工单位
湘江市第五建筑工程公司
二
李三
王五
9999999
监理单位
湘江市湘江监理公司
一
刘二
曾二
2222222
工程基本情况
建筑物名称
结 构
耐火等级
高度（m）
层数（层）
建筑面积（m2）（储量 m3）
火灾危险性类别
第三教学楼
钢混
二级
12
3
900
丙类

工程主要消防设计内容
土建工程
防火间距 防火分区 □防烟分区 □消防电梯
□防烟楼梯 □封闭楼梯 消防车通道 □消防控制室
室内装修工程

部位
材料名称
燃烧性能等级
□顶棚
过道和房间
乳胶漆
A
□墙面
过道和房间
乳胶漆
A
□地面
过道和房间
瓷砖
A
□隔断

□固定家具
桌椅
木材
B2
□装饰织物
窗帘
纺织品
B1阻燃织物
□其他

消防水源
市政管网 □消防水池 □天然水源
□ 室内消火栓系统
□常高压 □临时高压 □干式消防竖管 □消防水箱 □水泵接合器
室外消火栓系统
□环状管网 枝状管网
□自动喷水灭火系统
□干式 □湿式 □预作用 □雨淋 □水幕 □水雾
□ 火灾自动报警系统
□区域报警 □集中报警 □控制中心报警
□ 气体灭火系统
□管网 □无管网
□洁净气体 □其他
□ 泡沫灭火系统
□固定 □半固定 □移动
□高倍 □中倍 □低倍
□抗溶性 □氟蛋白 □清水 □其他
防烟排烟系统
□机械排烟 □正压送风 自然排烟
灭火器
干粉 □气体 □水系 □泡沫 □其他
□ 干粉灭火系统
□全淹没 □局部
□ 其他

工程简要说明
本工程位于湘江市湘江小学院内，消防车道、与相邻建筑的防火间距满足国家消防技术规范要求，工程共3层，建筑高度12米，总建筑面积900m2，为多层民用建筑。

建设工程竣工验收消防备案表
备案时间： 年 月 日
建设单位
湘江市湘江小学
备 案 人
张三
工程名称
第三教学楼
联系电话
8208333
工程地址
湘江市潇湘区潇湘路62号
使用性质
教学
消防设计备案号
430WSJ100000252
竣工验收日期
2009.6.2
建设工程质量监督机构
湘江市建设工程质量监督站
单位类别
单位名称
资质等级
联系人
联系电话
设计单位
湘江市建筑设计院
乙
张三
888888
施工单位
湘江市第五建筑工程公司
二
李四
9999999
监理单位
湘江市监理公司
乙
刘二
2222222
检测单位
湖南裕锦检测有限公司
一
谭六
777777777
工程基本情况
建筑物名称
结 构
耐火
等级
高度（m）
层数
（层）
建筑面积
（m2）
火灾危险性类别
第四教学楼
钢混
二级
12
3
900
丙类
储罐
设置位置

设置型式
□内浮顶罐 □水槽式罐 □浮顶罐 □球形罐 □拱顶罐 □卧式罐 □其它
储物类别
□可燃液体 □易燃液体 □可燃气体 □助燃气体 □不燃气体 □其它
储存物质名称
火灾危险性类别
储罐材质
储存温度
储存形式

□钢 □砼 □硅 □洞穴
□低温 □常温
□地上 □半地下 □地下
堆场
储量

储存物质名称

土建工程
防火间距 防火分区 □防烟分区 □消防电梯
□防烟楼梯 □封闭楼梯 □消防车通道 □消防控制室
室内装修工程
顶棚 墙面 地面 □隔断 固定家具 装饰织物 □其他装饰材料
消防设施
设置场所
类型
□室内消火栓系统

□常高压 □临时高压 □干式消防竖管 □消防水箱
□水泵接合器
□自动喷水灭火系统

□干式□湿式 □预作用 □雨淋 □水幕 □水雾
□火灾自动报警系统

□区域报警 □集中报警 □控制中心报警
□ 气体灭火系统

□管网 □无管网
□洁净气体 □其他
□ 泡沫灭火系统

□固定 □半固定 □移动
□高倍 □中倍 □低倍
□抗溶性 □氟蛋白 □清水 □其他
防烟排烟系统

□机械排烟 □正压送风 自然排烟
灭火器

干粉 □气体 □水系 □泡沫 □其他
□ 干粉灭火系统

□全淹没 □局部
□ 其他

竣工验收情况：本工程共3层，建筑高度12m，总建筑面积900 m2，为多层民用建筑，按规范要求配备了灭火器，使用、安装的消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料满足有关规定要求，消防施工质量符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求。我单位于2009年10月16日组织设计、施工、监理等单位对该工程进行了验收，验收合格。
公众聚集场所投入使用、营业前
消防安全检查申请表
申请单位（公章）鑫友茶楼　　　　　　　　申报时间：2010年 4月2日
场所名称
鑫友茶楼

地　　址
长沙县星沙镇四区

150平方米

张三

与其他单位共用建筑情况
名 称

建筑面积

建筑层数

建筑高度

□消防验收合格 文 号：长县公消验字[2009]12号
□消防竣工验收备案 备案号：430000WYS090000123
□消防验收备案抽查合格
现有消防设施：
□火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □水喷雾灭火系统
□气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □干粉灭火系统　　
□室内消火栓 □室外消火栓 □机械防烟设施
□机械排烟设施 □应急广播 应急照明
□消防电梯 □消防控制室
□其他消防设施：
安全出口 数量：2
□灭火器 种类、型号和实有数量：干粉灭火器2个
其他需要说明的情况：本单位还报送了：消防电气检测报告 装修图纸 等等