骨关节炎.doc

骨关节炎
王某，女，54岁，中学教师，以“右膝关节间断肿痛3年，加重1月”来社区卫生服务中心就诊。
患者于3年前爬山后出现右膝关节疼痛，休息及热敷后缓解。此后常因疲劳或局部受凉疼痛复发，上下楼时疼痛尤为明显，偶有肿胀，关节僵硬感存在，给予口服镇痛药、膏药外敷治疗后好转。1月前晨练后再次出现右膝关节疼痛，休息、口服镇痛药及膏药外敷后无明显好转，近1周右膝关节肿胀疼痛明显，伴僵硬感及行走困难。故来求诊。应如何诊断及处理？
一、骨关节炎定义及分类
（一）定义
骨关节炎（osteoarthritis,OA）是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡及脱失而导致的慢性进行性骨关节病。骨关节炎好发于负重大且活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。目前该病发病机制及病因尚不十分清楚，其发生发展与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
（二）分类
1.按病因，骨关节炎分为原发性和继发性两类。原发性骨关节炎多见于中老年，可无明确的全身或局部诱因，发病与遗传、体质及退行性变等因素有关。继发性骨关节炎可发生于青壮年，常见因素有：①外伤性，如关节内骨折、脱位、半月板损伤；②先天性或遗传性，如髋臼发育不良，膝内、外翻畸形等；③炎症性关节疾患，如化脓性关节炎、结核等；④其他疾病，如内分泌病、血友病、神经源性关节病（Charcot关节）、通风等。
2.按病变范围可分为局限性和全身性骨关节炎。骨关节炎累及的关节常是一组或多组的组合：远端指间关节、近端指间关节和手指第一掌指关节；颈椎和腰椎的骨突关节；足的第一跖趾关节；膝关节及髋关节。这些关节组的受累通常是双侧，关节的数量也因人而异。3个或3个以上的关节组受累为全身性骨关节炎，但几乎均累及小关节。
3.按有无临床症状分为症状性骨关节炎和放射学骨关节炎。若仅有放射影像学的改变但无症状表现则为放射学骨关节炎。
二、骨关节炎筛查
（一）筛查对象
本病的确切原因尚不清楚，以下是重点筛查的高危因素：
1.年龄 目前研究未给出明确年龄界限，但可确认本病患病率随年龄增长而增加，中年之后发病率高于之前。有调查表明，60 岁以上的人群中患病率可达 50%，75 岁的人群则达 80%。
2.性别 女性患病率高于男性。
3.肥胖 体重与膝骨关节炎发生发展密切相关，与双髋骨关节炎也有一定关系。主要原因是体重超重造成负重关节额外机械负荷。
4.遗传 骨关节炎的发病存在遗传性，尤其是手部远端指间关节骨关节炎 (Heberden 结节)发生与遗传相关。
5.关节创伤史 关节创伤时即便关节软骨没有损伤，但若存在关节不稳等情况，关节软骨便会发生退变，逐渐演变为骨关节炎。
6.关节炎症病史 炎症性关节病（如类风湿性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎等）可继发骨关节炎。
7.关节过度应力负荷 本病与长期职业性及运动应力过度有关。如矿工的膝关节、举重运动员的脊柱关节、常用跪姿日本女性的膝关节等。
（二）筛查途径
1.健康档案信息。
2.门诊发现的患者。
3.医院转回的患者。
4.体检发现的患者。
5.社区收集的信息。
（三）筛查方法
1.症状和体征
（1）关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部压痛，伴有关节肿胀时更为明显。
（2）关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，称之为晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为数分钟至十几分钟，很少超过 半小时。
（3）关节肿胀及变形：手部关节肿大变形明显，可出现 Heberden 结节和 Bouchard 结节。膝关节也可因骨赘形成或关节积液造成关节肿大。
（4）骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），膝关节多见。
（5）关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时自觉腿软或关节绞锁，下肢不能完全伸直甚至活动障碍。
2.实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标通常位于正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现 C 反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性骨关节炎患者可出现原发疾病相关实验室检查指标异常。
3.影像学检查：X 线检查表现以增生为主，可见非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生及骨赘形成，伴或不伴关节积液，部分关节内可见游离体，严重者关节变形。若X线表现不典型，可行MRI检查，MRI能清晰显示关节软骨、滑膜、半月板、关节内和关节周围韧带和骨髓水肿，能直接反映软骨厚度，甚至软骨基质损害状态，有利于早期诊断。但X线片仍是骨关节炎的常规检查及追踪病情变化的金标准。
三、骨关节炎高危人群及患者管理
（一）三级预防
1.一级预防：针对有一项或多项高危因素但尚未发生骨关节炎者：年龄＞40岁；直系亲属中有骨关节炎患者；髋、膝关节外伤史或手术史：肥胖及关节过度负荷。高危因素与骨关节炎的发生风险呈倍数递增关系。具备两项及以上危险因素者为易患人群。其中肥胖、关节手术或外伤史和关节过度负荷是可干预因素：减轻体重可明显减少症状性膝骨关节炎的发生；对于关节手术或外伤史患者酌情使用关节辅助器具可减少关节进一步损伤而降低骨关节炎发生；若关节过度负荷与职业性质相关，建议其改变工作方式，若为非职业因素引起，应改变其生活方式，避免关节高强度、高耐力、高负荷运动，改为适度合理的运动如散步、游泳等比较舒缓的运动方式。对于绝经期妇女可酌情使用雌激素替代治疗，增加富含维生素C、D、E及钙等的食物，或可以预防骨关节炎发生。
2.二级预防：针对已出现影像学改变或关节软骨损伤，但无症状或症状轻微者，患者症状明显且进行性加重的可能性较大。针对这类患者，除坚持一级预防的各项措施外，需酌情应用D-葡糖胺（如硫酸氨基葡萄糖）口服治疗，长期应用（4-6周以上）有一定疗效。
3.三级预防：针对确诊为骨关节炎的患者，治疗方案应个体化，其目标是减轻或消除疼痛，矫正关节畸形，恢复或改善关节功能，最终提高患者生活质量。非药物治疗主要包括;健康教育、减轻体重、运动疗法、物理治疗、矫形支具治疗、定期随访等。若改善不明显，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。可应用改善病情药物及关节软骨保护剂，以缓解症状、延缓病程。如效果仍不佳，可考虑行关节腔注射治疗。对保守治疗无效的严重骨关节炎患者，疼痛明显、功能受限时，经过评估可转入专科进行外科治疗。
（二）骨关节炎患者管理
1.建立健康档案
主观资料（subjective data, S）：包括患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史和社会生活史等。
（1）现病史：①起病过程：起病诱因、时间，疼痛部位（累及单关节或多关节）、程度、持续时间、缓解因素及是否与活动或负重有关，是否伴随肿胀、晨僵、骨摩擦音等。②诊治过程：骨关节炎的诊断过程，以往及目前的治疗方案，治疗是否有效，是否耐受药物，是否存在药物副作用等。③目前情况：此次发病情况，患者的活动情况等。
（2）既往史：明确有无骨关节炎的高危因素存在，如：肥胖、关节创伤史及手术史、关节炎症病史等。了解有无其他系统疾病史、外伤手术史，有无过敏史等。
（3）个人史：了解职业情况及日常运动情况，是否从事重体力工作，有无关节过度应力负荷等；饮食习惯，吸烟，酗酒，大量摄入碳酸饮料；家庭情况；情绪及心理状态；对疾病的认知，是否接受疾病相关健康教育，是否接受并长期坚持康复治疗等。女性要注意询问月经情况，是否闭经。
（4）家族史：直系亲属中是否有骨关节炎疾病病史者。
客观资料（objective data, O）：包括体格检查、实验室检查和影像学检查结果等。
（1） 体格检查：除了常规体格检查外，需要测定体重指数（BMI），以及关节专科检查，即关节的望触动量四诊，如：望，看关节外观有无红肿、畸形，看步态；触，触诊受累关节；动，了解关节活动度；量，量关节畸形程度，量步长等；动触结合了解关节摩擦感等。
（2）实验室检查：血、尿、大便常规及隐血试验、C反应蛋白、血沉、肝肾功能及其他伴随疾病的相关实验室检查等。
（3）影像学检查：受累关节的X片、CT、MRI等。
评估（assessment, A）：包括患者的诊断、鉴别诊断、目前疼痛及功能状态等
（1）根据患者症状、查体、影像学检查等结果是否能确诊为骨关节炎。
（2）评估患者疼痛程度及受累关节功能。
（3）评估患者高危因素。
（4）评估患者合并疾患如心脑血管系统及胃肠道系统等疾病的治疗风险。
评估流程图见图4-10

图 1 骨关节炎的诊断与评估流程
疼痛评估：疼痛是一种复杂的心理生理活动。疼痛的性质有时极难描述，人们通常可以指出疼痛的部位和程度，但要准确说明其性质则较为困难。为了明确描述疼痛，便于临床治疗及研究，通常使用评分量表量化疼痛性质。临床常用视觉模拟量表（VAS）评分；采用一条10厘米的尺，两端标明0和10的字样，“0”表示无痛，“10”表示难以忍受的剧痛，让患者在直尺上标出疼痛的相应位置，医生根据患者标出疼痛的位置为其评出分数（0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍）。
表1 WOMAC骨关节炎指数
疼痛
僵硬
进行日常活动的难度
1.在平坦的地面行走
6.您的僵硬状况在早 晨刚醒来时有多严重
8下楼梯
9上楼梯

16穿上您的短袜或长袜

2.上楼梯或下楼梯
7.您的僵硬状况在以
后的时间内坐、卧或
休息之后有多严重
10由坐着站起来
11站着
12向地面弯腰

17从床上起来
18脱掉您的短袜或长袜

3.晚上，在床上打扰
睡眠的疼痛

13在平坦的地面上行走

19躺着床上
20进出浴缸

4.坐着或躺着

14进出小桥车、或上下
公共汽车

21坐着
22在卫生间蹲下或起来

5.挺直身体站立

15出门购物

23做繁重的家务活
24做轻松的家务活

关节功能评估：WOMAC骨关节炎指数评分表是根据患者相关症状和体征（包括疼痛、僵硬和日常活动功能），用24个参数来评价膝关节炎的严重程度（表1）。每一个参数按照VAS评分，累计各项评分后的总分为WOMAC评分。WOMAC指数越高表示骨关节炎越严重，轻度＜80分，中度80-120分，重度＞120分。
处理计划（plan, P）：根据评估结果为患者制定治疗计划，包括非药物治疗及药物治疗。
2. 骨关节炎的治疗
骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。骨关节炎 的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、高危因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。
j非药物治疗：是骨关节炎的基本治疗，是药物治疗及手术治疗等的基础，是首选治疗方式，并要求贯穿于始终。目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够认识疾病的性质和预后。
（1）患者教育：主要内容包括疾病的发生发展及预后、高危因素的分析及如何避免、生活方式及饮食习惯的改变、运动方式、频率及强度的调整、治疗目的、计划等。帮助患者认识疾病，避免不必要的思想负担，树立战胜疾病的信心，为增强患者自我管理能力打下基础。
（2）自我管理：①体重管理：对于症状性膝骨关节炎患者，如果体重指数（BMI）超过25 kg／m2，建议减重。减轻体重可延缓骨关节炎的进展、减轻关节疼痛、改善关节僵硬。在患者教育中应强调这一点，并可结合患者情况与患者一起制订食谱及运动计划，防止热量过度摄入，维持营养均衡，控制或逐步减轻患者体重。②运动管理：包括自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋骨关节炎应注意外展肌群的训练）等。运动应个体化，根据患者年龄、体质、合并疾病、功能状态以及个人爱好等制订运动计划并持之以恒、循序渐进。
（3）物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。
（4）行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。
（5）改变负重力线：根据骨关节炎所伴发的关节内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋， 以平衡各关节面的负荷。
药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。
（1）局部药物治疗：对于手和膝骨关节炎，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs 擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服 NSAIDs。
（2）全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。 
用药原则： ①用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。 ②根据患者个体情况，剂量个体化。 ③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。 ④持续用药 3 个月，应根据病情选择检查血常规及肝肾功能、大便常规及隐血试验。
用药方法：①骨关节炎患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过 4000mg。 ②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的骨关节炎患者，权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，根据具体情况使用 NSAIDs（表 2）。口服 NSAIDs 的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估 NSAIDs 的危险因素（表3）后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性 NSAIDs 加用 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性 COX-2 抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs 治疗无效或不耐受的骨关节炎患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。
表 2 常用于骨关节炎治疗的镇痛药物  
类别
药物名称
特点
用法用量
常见不良反应
解热镇痛药
对乙酰氨基酚
镇痛作用弱，无抗炎作用
每次0.3-0.6g，2-3次／日，剂量不超过4g／d
偶致恶心、呕吐少数发生过敏性皮炎、粒细胞缺乏、血小板缺少，贫血、肝功能损害，很少引起胃肠道出血
NSAIDS
布洛芬
短:效，半衰期1.8小时
每次0.4-0.6g，每日3次，剂量不超过2.4g／d
胃肠：消化不良、胃、十二脂肠溃疡及并发症

双氯芬酸
镇痛效果强，抗炎效果弱
每次0.4-0.6g，3次／日，剂量不超过150mg／d
肾脏：水钠潴留
急性间质性肾炎
急性肾衰竭

吲哚美辛
有肛塞制剂
每次25-50mg， 3次／日，剂量不超过150mg／d
肝脏：转氨酶升高
血液：血细胞数量减少

美洛昔康
长效，半衰期20小时
每次7.5-15mg，1次／日，剂量不超过15mg
过敏：皮肤过敏、哮喘
循坏：高血压

选择性COX-2抑制剂
每次0.1-0.2mg，2次／日，剂量不超过0.4g／d
胃肠道不良反应少，可能增加心血管不良事件发生率
磺胺药过敏者禁用
*阿片类
曲马多
不抑制前列腺素合成，与非阿片类药物联用效果好
每次50-100mg，2-3次／日，剂量不超过400mg／d
偶见出汗、恶心、呕吐、食欲减退、头晕、无力、嗜睡，罕见皮疹、心悸、体位性低血压，无成瘾性，无呼吸抑制作用
阿片类
阿片控释片
镇痛效果好，无剂量限制
从每次10-20mg，每12小时1次开始，根据镇痛效果增加剂量
成瘾性：胃肠道反应常见，如便秘，建议同时处方导泻剂；老年人使用应注意呼吸抑制情况

表3 NSAIDs 治疗危险因素的评估
上消化道不良反应高危患者
心脑肾不良反应高危患者
高龄（年龄＞65岁）
高龄（年龄＞65岁）
长期应用
脑血管病史（有过卒中史或目前有一过性脑缺血发作）
口服糖皮质激素
心血管病史
上消化道溃疡、出血病史
肾脏病史
使用抗凝药
同时用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂
酗酒史
冠脉搭桥术围术期（禁用NSAIDS）
（3）关节腔注射： ①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射前应抽吸关节液。 ②糖皮质激素，对 NSAIDs 药物治疗 4～6 周无效的严重骨关节炎或不能耐受 NSAIDs 药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过 3～4 次。
（4）改善病情类药物及软骨保护剂
①D-葡糖胺（D-glucosamine）：临床试验证明，使用该药物治疗1-2周可明显改善关节疼痛。疗程≥2个月可能使早期软骨病变得以修复。我国现多用硫酸氨基葡萄糖，用法为每次250-500mg，每日3次。因葡糖胺发挥疗效较慢，在开始服用的头2周，可并用一种消炎镇痛药。
②双醋瑞因（安必丁）：该药物对表达在软骨和滑膜细胞的1L-1,1L-6,TSF- a,一氧化氢和金属蛋白酶有明显的抑制作用，因而有抗炎特性及具有结构调节作用，可缓解骨关节炎症状及延缓病情发展。
③骨重吸收抑制剂:目前用于临床的产品主要为双膦酸盐，其中基层常用的阿仑膦酸钠（福善美）为70mg/周,该药品为每周一次顿服，应在清晨空腹或早餐前半小时以200-300ml白水送服，服药后保持上半身直立位至少半小时，以减少食道刺激。
④其他：活性氧对关节软骨的损害在骨关节炎发病中发挥重要作用，而维生素C、维生素D、维生素E为抗氧化剂。有研究显示，如每天补充维生素C 0.15g可使发生骨关节炎的危险下降3倍。维生素E在体外可抑制花生四烯酸及脂氧酶，改善骨关节炎症状。
改善病情类药物被认为可以延缓或逆转骨关节炎患者关节软骨损伤。但此类药物的作用机制尚有争议，同一药物在不同试验人群中取得的疗效不完全相同。目前美国的骨科学会及国际关节协会还未肯定此类药物的确切疗效。
外科治疗：对非手术治疗无效的骨关节炎或严重骨关节炎患者，应考虑外科治疗。外科治疗的目的在于：进一步协助诊断，减轻或消除疼痛，防止或矫正畸形，防止关节破坏进一步加重，改善关节功能。
骨关节炎外科治疗的方法主要有：游离体摘除术，关节清理术，截骨术，关节融合术，关节成形术（人工关节置换术）等。
（1）关节镜手术：当轻、中度膝骨关节炎伴有交锁时，考虑有半月板损伤或游离体形成时，可采用关节镜探查清理。
（2）截骨术:通过关节截骨，可改善关节力线平衡，重新分配关节不同部位的压力，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。常常用于治疗骨关节炎，特别是合并单间室受累，出现内翻和外翻畸形的患者。
（3）人工关节置换术：对60岁以上、伴关节畸形的进展性骨关节炎患者可予置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。
（4）其他新的治疗方法，如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨关节炎的治疗，但仍在临床研究之中。
3.定期随访
定期随访患者，询问患者关节疼痛及功能情况、体重、运动、用药情况及有无不良反应，继续强化患者教育的内容，帮助患者提高自我管理能力，持续增强患者自我管理的主动性，从而进一步增强疗效、减轻疼痛、改善功能。定期行WOMAC骨关节炎指数评分及高危因素评估，根据结果适时调整治疗方案，必要时可转诊行手术治疗。
四、骨关节炎管理评价指标
(一)社区人群骨关节炎的认知水平
1.对骨关节炎诊断标准的认知。
2.对骨关节炎高危因素的认知。
(二)社区人群骨关节炎高危因素的干预情况
1.饮食改善率、有氧运动率和体重控制率。
2.关节应力过度负荷等生活方式改善率。
(三)临床疗效等指标
1.骨关节炎高危因素的控制。
2.骨关节炎的发病率。
3.骨关节炎患者症状控制及功能情况。
4.骨关节炎患者的生活质量。
五、骨关节炎健康档案书写案例
王某，女，54岁，中学教师。
主观资料（S）：
右膝关节间断肿痛3年，加重1个月。
患者于3年前爬山后出现右膝关节疼痛，休息及热敷后缓解。此后常因疲劳或局部受凉疼痛复发，上下楼时疼痛尤为明显，偶有肿胀，关节僵硬感存在，给予口服镇痛药、膏药外敷治疗后好转。1月前晨练后再次出现右膝关节疼痛，休息、口服镇痛药及膏药外敷后无明显好转，近1周右膝关节肿胀疼痛明显，伴僵硬感及行走困难。1月来无发热、无盗汗、无全身游走性疼痛，饮食、精神尚可，睡眠一般，大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、冠心病、糖尿病史；否认重大外伤及手术史；否认药物过敏史。
个人史：否认吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食偏油腻，不喜奶制品。职业为中学教师。3年前常参加跑步、打羽毛球等运动。近3年因关节疼痛改为慢跑，运动时间有所减少，体重增加明显。家住多层6楼，无电梯。家庭和睦，经济状况可。
婚育史：已婚，育有1女，家人均体健。50岁绝经。
家族史：否认家族遗传疾病病史，父母身体健康。
客观资料（O）：
体格检查：体温（T）36.7℃，脉搏(P)76次／分，呼吸（R）18次／分，血压（BP）122／74mmHg,身高：158cm，体重:78kg, BMI31.24kg／m2.。
骨科检查：双膝关节无内外翻畸形，右膝关节轻度肿胀，右膝皮温略高于左膝，右膝内侧压痛（+）；浮髌实验：左侧（-），右侧（+）；髌磨实验：左侧（-），右侧（+）；右膝关节屈曲略受限；过伸痛：左侧（-），右侧（+）；过屈痛：左侧（-），右侧（+）。侧方应力实验：左侧（-），右侧（-）；前抽屉实验:左侧（-），右侧（-）；后抽屉实验:左侧（-），右侧（-）；Lachaman实验：左侧（-），右侧（-）；McMurray实验：左侧（-），右侧（+）。双侧髋关节无畸形，髋关节活动正常；双侧Thomos征（-），“4”字实验（-）。脊柱外观无畸形，活动无受限，腰椎棘突及棘间无压痛，双侧直腿抬高实验（-），双侧股神经牵拉实验（-）；双下肢肌力V级，肌张力正常；双下肢感觉正常，双下肢生理反射存在，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动可。
实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能化验正常；大便隐血（-），血沉25mm／h，C反应蛋白10mg／L。
右膝关节正侧位X线片：右膝关节内侧间隙狭窄，软骨下骨轻度硬化，关节边缘见少量骨赘形成。
评估（A）：
诊断和鉴别诊断
根据患者典型的右膝关节疼痛症状、关节屈曲受限表现，结合体格检查、实验室检查、X线片结果，可诊断骨关节炎。
评估患者疼痛及关节功能
根据视觉模拟量表（VAS）评分，患者主诉为5分，为中度疼痛。
通过WOMAC骨关节炎指数对患膝进行评估，按照24项逐个询问患者，计算出目前患者WOMAC评分：95分，该患者膝骨关节炎程度为中度。
3.评估高危因素
该患者目前存在的高危因素有：
（1）患者，55岁，绝经期女性。
（2）肥胖，增加下肢关节应力负荷。
（3）既往有过度运动史，喜欢跑步、打羽毛球，家住多层6楼，无电梯，增加关节软骨磨损。
（4）健康意识差，缺乏健康知识，饮食习惯不佳。
4.评估患者心血管及胃肠道疾病
患者围绝经期女性，为心脑血管及胃肠道疾病高危人群。
处理计划（P）：
1.诊断计划
定期复查血常规、大便常规及隐血试验、肝肾功能及X线片。
2.治疗计划
（1）非药物治疗：①患者教育：告知患者疾病情况、发生发展及预后。需让患者知道，绝大多数患者的预后良好，消除患者不必要的思想负担。与患者共同制订生活方式改变计划（包括控制体重、体育锻炼、合理膳食）。进行心理疏导，帮助患者缓解生活压力。②自我管理：合理膳食，防止热量过度摄入，维持营养均衡，逐步减轻体重。患者右膝关节肿胀，建议限制活动量，提倡非负重位下活动膝关节。建议减少不合理的运动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯、爬山等运动，提倡有氧运动（如游泳、骑自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如膝关节加强股四头肌训练）等；③物理治疗：建议局部热疗两周，促进局部血液循坏，有助于关节积液吸收；④减轻体重：目的是减少关节负荷，减轻关节磨损。
（2）药物治疗：①外用控制症状药物：辣椒碱软骨或双氯酚酸钠乳剂外用，按照痛处面积大小，轻轻揉搓，使药物渗透皮肤，每日3-4次。②镇痛药物：美洛昔康片，15 mg，1次/日或塞来昔布胶囊， 200mg， 2次/日口服。③改善病情药物：硫酸氨基葡萄糖，250-500mg，3次/日口服。④关节腔注射糖皮质激素:常用利美达松、得宝松、曲安奈德等，注射前进行关节液抽吸，可缓解疼痛和减少渗出。切忌反复多次使用，2次间隔在1个月以上，每年不超过3次。
（3）定期随访：电话随访或门诊随访。包括：①随访患者用药情况。②随访患者消化道事件发生，及时发现，及时治疗，及时转诊。③随访用药不良事件。④随访患者自我管理情况及效果。