等级医院评审成人监护室ICU危重症护理评估表(整合版)-20150707.doc

一、ADL评定Barthel指数评分
项目
评分
标准
大便
0
5
10
失禁或昏迷
偶有失禁（每周<1次）
控制　
小便
0
5
10
失禁或昏迷或需由他人导尿
偶有失禁（每24h<1次）
控制　
修饰
0
5
需要帮助
自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）　
用厕
0
5
10
依赖他人
需部分帮助
自理（去和离开厕所、用厕纸、穿脱裤子）　
进食
0
5
10
较大或完全依赖
需部分帮助（切面包、夹菜、盛饭）
全面自理（能进食物，但不包括取/做饭)　
转移
0
5
10
15
完全依赖他人，无坐位平衡
需大量帮助（1-2人，身体帮助），能坐
需少量帮助（言语或身体帮助）
自理
活动
0
5
10
15
不能步行
在轮椅上能独立行动
需1人帮助步行（言语或身体帮助）
独立步行（可用辅助器，在家及附近）
穿衣
0
5
10
依赖他人
需一半帮助
自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）
上下楼梯
0
5
10
不能
需帮助（言语、身体、手杖帮助）
独立上下楼梯　
洗澡
0
5
依赖
自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）　
复评时机：①因病情变化告病重、病危时②手术后第一天③转科时④＜45分，每3天复评⑤45-75分每周复评
评分结果：①满分100分②< 20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖③20-40分为生活需要很大帮助④40-60分为生活需要帮助⑤> 60分为生活基本自理

六、疼痛评估：成人数字疼痛程度评分
分值：0-10分
复评时机：①疼痛时评②≤3分每日评③4-10分，每班评

二、营养风险评估
一、营养状态（单选）
分
数
二、疾病状态
分
数
正常营养状态
0
骨盆骨折或慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血透、糖尿病、肿瘤
1
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量减少20%-50%
1
腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
2个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量减少50%-75%
2
颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患
3
1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或最近1个星期进食量减70%-100%
3
三、年龄
分数
年龄≥70岁
1
复评时机：每周评或即将接受重大手术时
评分≥3分表明患者有营养不良的风险，需营养支持治疗

四、格拉斯哥（GCS）评分表
睁眼反应
语言反应
肢体运动
4分：自动睁眼
5分：回答正确
6分：遵嘱动作
3分：呼唤睁眼
4分：回答
5分：刺痛定位
2分：刺痛睁眼
3分：只能说话
4分：刺痛躲避
1分：不睁眼
2分：只能发音
3分：刺痛屈曲

1分：无反应
2分：刺痛强直

1分：无反应
评估时机：怀疑昏迷时
昏迷程度：①13-14为轻度②9-12为中度④3-8重度

三、成人跌倒评估
项目
危险因素
分值
年龄
65岁以上
1
跌倒
史
近3个月内发生过跌倒
2
疾病
史
视力或听力障碍/眩晕、贫血、低蛋白血症/体位性低血压
2/2/2
活动
能力
二选一
体质虚弱
3
步态不稳
2
辅助
用具
手杖或助行器/
平车或轮椅
1/1
意识
情况
三选一
谵妄、躁动
3
嗜睡
2
昏睡、昏迷
1
排泄
入厕需协助/尿频/便秘、腹泻
1/1/1
使用
药物
一种或使用过量
1
两种及以上
2
睡眠
失眠、睡眠时间紊乱
2
复评时机：①≥6分为高风险每周评②手术后第一天③跌倒后；病情变化，病重、病危时④转科时⑤新增≥两种药物：麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、抗痉挛药、缓泻剂、利尿剂、降糖药、抗抑郁、焦虑精、神病药。

五、留置管道风险评估
项目
高风险管道
中风险
管道
低风险管道
意识
活动
护理
症状
精神
排泄
障碍
能力
操作
症状
躁动
模糊/
昏迷
自如
协助
吸痰
搬运
其他
呛咳
呃逆
其他
恐惧
焦
虑
失禁
分值
8
5
3
5
4/3
1
2
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1.各种管道应在第一时间贴上管道标识，并进行评分。
2.评分≥8分为高危人群，每班进行评估，并采取护理措施。
3.高风险管道：气管插管；气管切开管；T管；胸管；PICC；CVP；漂浮导管；动脉置管。
4.中风险管道：脑室引流管；腹腔引流管；皮下引流管；髓腔引流管；髓腔冲洗；各种造瘘管等。
5.低风险导管：氧管；尿管；胃管；静脉留置针等。

七、压疮风险评估（Norton 评分表，＞12岁）
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活性
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不和逻辑
反应
迟钝
可走动
在别人的帮助下可走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶尔失禁
一般
情况下
尿失禁
大小便
失禁
分值
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
1.筛查评估:他科转入、手术时间超过4小时、病情恶化时。
2.再评估:评分<12分时每3天复评；12-14分的每周复评。
3.诺顿评分≤14分或发生压疮的要采取适当干预措施。（翻身、减压贴、赛肤润、诺顿评分<12分使用气垫床）。

七、压疮风险评估（Braden评分表，≤12岁）

八、RASS镇静程度评估表
评分内容
1分
2分
3分
4分

得分
表现
释义
1.感知能力
完全受限
大部分受限
轻度受限
无损害

+4
有攻击性
有暴力行为
2.潮湿程度
持续潮湿
常常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿

+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
3.活动能力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行

+2
躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
4.移动能力
完全受限
非常受限
轻微受限
不受限

+1
不安焦虑
焦虑紧张但身体只有轻微的移动
5.营养摄取能力
非常差
可能不足
充足
丰富

0
清醒平静
清醒自然状态
6.摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题

-1
昏昏欲睡
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
注意事项：
①一旦发现或发生压疮后，按《压疮处理流程》处理
②发现或发生压疮后、Norton≤14分或Braden≤17分者，病区及时网报
③患者出院后一周内及时在网络报告系统上登记病人转归信息

-2
轻度镇静
无法维持清醒超过十秒

-3
中度镇静
对声音有反应

-4
重度镇静
对身体刺激有反应

-5
昏迷
对声音及身体刺激都无反应