《肠外与肠内营养支持》课件ppt.ppt

1 1肠外与肠内营养支持肠外与肠内营养支持0 2 2 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。外科医生实施，也有人称它们为外科营养。外科医生实施，也有人称它们为外科营养。外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括包括包括包括肠内营养（肠内营养（肠内营养（肠内营养（enteralenteral nutrition nutrition，ENEN）和肠外）和肠外）和肠外）和肠外营养（营养（营养（营养（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。等多个领域。等多个领域。等多个领域。3 3 PN 与与EN的营养液均由中小分子的营养素的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。愈率等方面发挥了重要的作用。4 4 肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）:即静即静即静即静脉内营养脉内营养脉内营养脉内营养,指经过静脉系统补充营养和体液的营养支指经过静脉系统补充营养和体液的营养支指经过静脉系统补充营养和体液的营养支指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutritionpartial parenteral nutrition，PPNPPN），采用后者），采用后者），采用后者），采用后者时称作完全肠外营养时称作完全肠外营养时称作完全肠外营养时称作完全肠外营养（total parenteraltotal parenteral nutrition nutrition，TPNTPN）。）。）。）。5 5肠外营养肠外营养 肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。及微量元素。6 6一、一、PN的适应症：的适应症：1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术）广泛小肠切除术70%80%（短肠综合征）（短肠综合征）2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽固呕吐 7 73.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人4.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎5.蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤创伤7.炎性肠道疾病炎性肠道疾病8.围手术期围手术期9.妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食10.七天以上不能进食者七天以上不能进食者8 8二、肠外营养支持的禁忌症二、肠外营养支持的禁忌症n n (一一一一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。无复活希望而继续盲目延长治疗者。无复活希望而继续盲目延长治疗者。无复活希望而继续盲目延长治疗者。n n (二二二二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。要控制或纠正者。要控制或纠正者。要控制或纠正者。n n (三三三三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。养者。养者。养者。n n (四四四四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、病人一般情况好、只需短期肠外营养、病人一般情况好、只需短期肠外营养、病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于预计需要的时间少于预计需要的时间少于预计需要的时间少于5 5天者。天者。天者。天者。n n (五五五五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急原发病需立即进行急诊手术者。如需急原发病需立即进行急诊手术者。如需急原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。发病的治疗。发病的治疗。发病的治疗。9 9三、三、PN支持的方法支持的方法 经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营养途径 适应证：适应证：短期肠外营养（短期肠外营养（2周）、营周）、营养液渗透压低于养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；者；中心静脉置管禁忌或不可行者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。生静脉炎。故不宜长期使用。1010经中心静脉的肠外营养途径 （1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。1111 四、肠外营养制剂肠外营养制剂 肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养液液液液的的的的成成成成分分分分均均均均由由由由小小小小分分分分子子子子营营营营养养养养素素素素组组组组成成成成。非非非非蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质能量由糖类和脂肪平衡的提供。能量由糖类和脂肪平衡的提供。能量由糖类和脂肪平衡的提供。能量由糖类和脂肪平衡的提供。(一一一一)糖类糖类糖类糖类 糖糖糖糖类类类类中中中中最最最最易易易易获获获获得得得得、最最最最经经经经济济济济、且且且且适适适适合合合合于于于于静静静静脉脉脉脉输输输输注注注注并并并并能能能能被被被被人人人人体体体体组组组组织织织织代代代代谢谢谢谢利利利利用用用用的的的的是是是是葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖，也也也也是是是是肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养支支支支持持持持治治治治疗疗疗疗时时时时主主主主要要要要的的的的供供供供能能能能物物物物质质质质之之之之一一一一。但但但但机机机机体体体体代代代代谢谢谢谢、利利利利用用用用葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖的的的的能能能能力力力力是是是是有有有有限限限限的的的的，当当当当供供供供给给给给过过过过多多多多或或或或输输输输入入入入过过过过快快快快时时时时，多多多多余余余余的的的的葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖可可可可转转转转化化化化为为为为脂脂脂脂肪肪肪肪沉沉沉沉积积积积于于于于肝肝肝肝脏脏脏脏，导导导导致致致致脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝，故故故故每每每每天天天天的的的的葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖供供供供给给给给量量量量24g/kg.d,24g/kg.d,不不不不宜宜宜宜300300400g400g。葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖约约约约占占占占总总总总热热热热量量量量的的的的50506060。1212(二二)脂肪脂肪 脂脂肪肪的的营营养养价价值值主主要要是是供供能能，其其次次提提供供生生物物合合成成所所需需的的碳碳原原子子和和必必需需脂脂肪肪酸酸。脂脂肪肪不不能能直直接接输输入入静静脉脉，必必须须制制成成微微细细颗颗粒粒的的乳乳剂剂才才能能供供静静脉脉输输注注，早早期期肠肠外外营营养养中中的的非非蛋蛋白白质质能能量量是是以以葡葡萄萄糖糖为为基基础础的的单单能能源源，随随着着医医药药工工业业的的发发展展和和营营养养支支持持技技术术的的不不断断完完善善，至至20世世纪纪60年年代代初初，由由Wretlind等等为为代代表表研研制制的的由由大大豆豆油油精精炼炼而而成成的的脂脂肪肪乳乳剂剂已已可可供供临临床床安安全全使使用用。由由此此开开创创了了肠肠外外营营养养中中的的非非蛋蛋白白质质能能量量由由单单能能源源转转向向双双能能源源的历史。的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg.d，约占总能量的，约占总能量的2030。1313(三三)氨基酸氨基酸 氨基酸构成肠外营养中的氮源，氨基酸构成肠外营养中的氮源，现有的复方氨基酸现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。与不平衡型氨基酸溶液。平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到般达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。养不良者的营养支持。不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的代不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。而定。1414(四四)维生素维生素 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。液内，应用方便。1515(五五)微量元素微量元素 正常饮食或短期正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。时一般不会出现微量元素缺乏。长期长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。可达到预防微量元素缺乏的目的。1616 五、肠外营养支持的并发症及其防治五、肠外营养支持的并发症及其防治 肠肠外外营营养养不不同同于于肠肠内内营营养养，属属强强制制性性的的营营养养支支持持手手段段，不不同同于于正正常常经经口口摄摄食食时时的的生生理理过过程程，故故更更易易出出现现各各类并发症。类并发症。（一）与静脉穿刺置管有关的并发症（一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此此类类并并发发症症的的发发生生与与患患者者的的病病情情、体体位位、穿穿刺刺者者的的技术熟练程度和导管质量等因素有关。技术熟练程度和导管质量等因素有关。1气胸气胸 2血管神经损伤血管神经损伤 3胸导管损伤胸导管损伤 4纵隔损纵隔损伤伤 5空气栓塞空气栓塞 6心脏损伤心脏损伤 7导管内血栓形成导管内血栓形成8导管错位或移位导管错位或移位 9静脉内血栓形成静脉内血栓形成 10血栓性静脉血栓性静脉炎炎1717(二二二二)感染性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症 与与与与TPNTPN有有有有关关关关的的的的严严严严重重重重的的的的感感感感染染染染性性性性并并并并发发发发症症症症是是是是导导导导管管管管性性性性和和和和肠肠肠肠源源源源性性性性感感感感染染染染。随随随随着着着着肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养知知知知识识识识的的的的普普普普及及及及和和和和技技技技术术术术水水水水平平平平的的的的提提提提高高高高，导导导导管管管管性性性性感感感感染染染染的的的的并并并并发发发发症症症症发发发发生生生生率率率率已已已已明明明明显显显显下下下下降降降降，但但但但肠肠肠肠源源源源性性性性感感感感染染染染的临床意义已引起高度重视。的临床意义已引起高度重视。的临床意义已引起高度重视。的临床意义已引起高度重视。1 1局部感染局部感染局部感染局部感染 2 2导管性败血症导管性败血症导管性败血症导管性败血症 3 3肠源性感染肠源性感染肠源性感染肠源性感染1818 (三三三三)代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症 1 1高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷 2 2低血糖休克低血糖休克低血糖休克低血糖休克 3 3高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征 4 4氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 5 5电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 6 6肝胆系统损害肝胆系统损害肝胆系统损害肝胆系统损害1919（四）消化道并发症（四）消化道并发症（四）消化道并发症（四）消化道并发症 长期禁食及长期禁食及长期禁食及长期禁食及TPN TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构治疗可破坏肠道粘膜的正常结构治疗可破坏肠道粘膜的正常结构治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。着重要作用。着重要作用。着重要作用。2020（五）代谢性骨病（五）代谢性骨病（五）代谢性骨病（五）代谢性骨病 长期应用长期应用长期应用长期应用TPNTPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，治疗的儿童病儿易发生佝偻病，治疗的儿童病儿易发生佝偻病，治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而和磷，而和磷，而和磷，而TPNTPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不溶液中所含的钙、磷极有限，远不溶液中所含的钙、磷极有限，远不溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素查觉，但维生素查觉，但维生素查觉，但维生素D D的适量供给常常会被忽略的适量供给常常会被忽略的适量供给常常会被忽略的适量供给常常会被忽略。2121六、肠外营养的监测六、肠外营养的监测（一）临床监测（一）临床监测 1.中心静脉插管后监测中心静脉插管后监测 2.体液平衡等监测体液平衡等监测（二）实验室监测（二）实验室监测 氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目目2222肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）肠内营养（肠内营养（肠内营养（肠内营养（enteralenteral nutrition nutrition，ENEN）：）：）：）：是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养提供代谢需要的营养基质及其他各种营养提供代谢需要的营养基质及其他各种营养提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。广义的素的营养支持方式。广义的素的营养支持方式。广义的素的营养支持方式。广义的ENEN还包括住还包括住还包括住还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。验膳食和代谢膳食等。验膳食和代谢膳食等。验膳食和代谢膳食等。ENEN的可行性主要的可行性主要的可行性主要的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。能。能。能。2323肠内营养的优点：肠内营养的优点：1.1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。蛋白质合成和代谢调节。蛋白质合成和代谢调节。蛋白质合成和代谢调节。2.2.肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。3.3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小。肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小。肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小。肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小。4.4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。疗。疗。疗。5.5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。床管理便利，同时费用也较低。床管理便利，同时费用也较低。床管理便利，同时费用也较低。基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。2424一、实施一、实施EN的途径和适应症的途径和适应症 1.1.经口喂养经口喂养经口喂养经口喂养 2.2.鼻胃管途径鼻胃管途径鼻胃管途径鼻胃管途径 3.3.鼻肠管途径鼻肠管途径鼻肠管途径鼻肠管途径 4.4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等肠造口等肠造口等肠造口等 。最普遍应用的是空肠造口喂养途径。最普遍应用的是空肠造口喂养途径。最普遍应用的是空肠造口喂养途径。最普遍应用的是空肠造口喂养途径 。2525 适应症适应症适应症适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。2626 1口服法口服法 2管饲法管饲法 (1)(1)一次性投给：用注射器将配好的肠内一次性投给：用注射器将配好的肠内一次性投给：用注射器将配好的肠内一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在营养液通过喂养管在营养液通过喂养管在营养液通过喂养管在10min10min内注完内注完内注完内注完 。每次。每次。每次。每次250250400ml400ml，每日，每日，每日，每日4 46 6次。病人在初期对这种喂养方次。病人在初期对这种喂养方次。病人在初期对这种喂养方次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻 。(2)2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注管与喂养管相连，每次输注管与喂养管相连，每次输注管与喂养管相连，每次输注303040min40min，间隔，间隔，间隔，间隔3 34h4h再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。置管喂养方式。置管喂养方式。置管喂养方式。二、二、EN的喂养方式的喂养方式 2727 3.3.连续输注连续输注连续输注连续输注 通常借助输液泵每天通常借助输液泵每天通常借助输液泵每天通常借助输液泵每天24h24h连续地输注肠内营连续地输注肠内营连续地输注肠内营连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法 4.4.循环输注循环输注循环输注循环输注 循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。病人或作为口服方法的补充。病人或作为口服方法的补充。病人或作为口服方法的补充。2828三、肠内营养的注意事项三、肠内营养的注意事项 1.1.在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。2.2.逐渐增加营养液的浓度和给予速度逐渐增加营养液的浓度和给予速度逐渐增加营养液的浓度和给予速度逐渐增加营养液的浓度和给予速度 在病人开始接受在病人开始接受在病人开始接受在病人开始接受ENEN、肠内营养液渗透压较高以及肠、肠内营养液渗透压较高以及肠、肠内营养液渗透压较高以及肠、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/21/2或或或或1/41/4，并以缓慢的速度输注并以缓慢的速度输注并以缓慢的速度输注并以缓慢的速度输注(如如如如25ml/h)25ml/h)。6 624h24h后，可根据后，可根据后，可根据后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至逐渐增至逐渐增至逐渐增至100ml/h100ml/h。容量开始可为。容量开始可为。容量开始可为。容量开始可为300ml/d300ml/d，第三天，第三天，第三天，第三天以后增至以后增至以后增至以后增至1500ml/d1500ml/d。3.3.肠内营养液的温度以肠内营养液的温度以肠内营养液的温度以肠内营养液的温度以3737左右较为适宜。左右较为适宜。左右较为适宜。左右较为适宜。4.4.要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。2929四、肠内营养制剂四、肠内营养制剂 非要素制剂（非要素制剂（非要素制剂（非要素制剂（non-elemental dietnon-elemental diet）要素制剂（要素制剂（要素制剂（要素制剂（elemental dietelemental diet）组件制剂（组件制剂（组件制剂（组件制剂（module dietmodule diet）特殊需要制剂等特殊需要制剂等特殊需要制剂等特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。3030（一）非要素制剂（一）非要素制剂 非要素制剂（多聚体膳，非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离物为）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。喂养，也可管饲。包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂氮源的非要素制剂3131 匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。养管输入体内的特点。养管输入体内的特点。养管输入体内的特点。1匀浆制剂（匀浆膳匀浆制剂（匀浆膳,homogenized diet）3232 1)1)适用范围适用范围适用范围适用范围:肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食品使用。可作为婴儿的辅助食品使用。可作为婴儿的辅助食品使用。可作为婴儿的辅助食品使用。3333 2)匀浆膳组成匀浆膳组成 (1)氮氮源源：来来自自富富含含蛋蛋白白质质的的自自然然食食品品，主主要要包包括括：乳乳、肉肉、鱼鱼、禽禽、蛋蛋类类、乳乳糖糖不不耐耐受受者者不不用用牛牛奶奶。一一般般情情况况下下，蛋蛋白白质质占占总总能能量量的的1520，肾肾功功能能障障碍者。适当减少蛋白质比例。碍者。适当减少蛋白质比例。(2)碳碳水水化化合合物物：主主要要由由米米、面面类类提提供供，小小部部分分可可由由蔗蔗糖糖提提供供。碳碳水水化化合合物物约约占占总总能能量量的的5060、肾肾功功能能不不全全时时，可可增增至至70左左右右；但但在在糖糖耐耐量量异异常常时时，则应有所降低。则应有所降低。3434 (3)(3)脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪，约占总能量的肪，约占总能量的肪，约占总能量的肪，约占总能量的20203030。当消化器官功。当消化器官功。当消化器官功。当消化器官功能减退时，应适当减少其比例能减退时，应适当减少其比例能减退时，应适当减少其比例能减退时，应适当减少其比例 (4)(4)维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能不全时，可添加少许食盐。心肾功能不全时，可添加少许食盐。心肾功能不全时，可添加少许食盐。心肾功能不全时，可添加少许食盐。(5)(5)膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。3535 喂喂养养管管位位置置：匀匀浆浆膳膳可可经经鼻鼻胃胃管管或或胃胃造造瘘管内注入。瘘管内注入。匀匀浆浆膳膳中中的的蛋蛋白白质质等等营营养养素素系系大大分分子子物物质质还还需需在在胃胃酸酸和和消消化化道道酶酶等等作作用用下下才才能能被被完完全全消消化化、吸吸收收、利利用用，故故喂喂养养管管管管端端的的最最佳位置应在胃内。佳位置应在胃内。3636 3)匀浆膳的理化特性匀浆膳的理化特性 （1）营营养养成成分分接接近近正正常常人人的的膳膳食食结结构构，具具备备自自然然食食物物的的风味；风味；（2）既既可可采采用用有有商商品品化化的的，又又可可自自行行配配制制，营营养养素素含含量量难以精确计算；难以精确计算；（3）受食物种类的限制，营养成分欠全面；）受食物种类的限制，营养成分欠全面；（4）营营养养物物质质颗颗粒粒较较粗粗大大，粘粘稠稠度度高高，重重力力滴滴注注时时易易致致喂养管堵塞。喂养管堵塞。37372混合奶混合奶（mixed milk）以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。但营养素不及匀浆制剂全面。但营养素不及匀浆制剂全面。但营养素不及匀浆制剂全面。3838 3以整蛋白为氮源的非要素制剂以整蛋白为氮源的非要素制剂（1 1）含牛奶配方）含牛奶配方）含牛奶配