普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.doc

上消化道穿孔 1 主诉及现病史 主 诉:突发持续性上腹部疼痛 12 小时。现病史:该患缘于 12 小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1 小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。2 专科情况及辅助检查 专科情况 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第 7 肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。实验室及器械检查结果 胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。急检血常规（2007-05-19）：WBC 22.43109/L，中性粒细胞 86.54。3 病程记录 病 程 记 录 2008-07-11 郄海洋，男，18 岁，因突发持续性上腹部疼痛 12 小时于 年 月 日 时 分急诊入院。本病例特点：1.青年男性，病程短，起病急。2.该患缘于 12 小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1 小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。3.既往：既往十二指肠球部溃疡病史 10 年，否认结核病及肝炎等传染病史。4.查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第 7 肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。5、实验室及器械检查结果：胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。急检血常规（2007-05-19）：WBC 22.43109/L，中性粒细胞 86.54。病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为消化道穿孔，但应除外以下几种疾病 1、急性胰腺炎：此病患者上腹部疼痛，并向腰背部放散，伴腹胀，血、尿淀粉酶升高，CT 及彩超有助于诊断。2.急性阑尾炎：此病患者典型特点为转移性右下腹痛，右下腹压痛阳性，膈下无游离气体，考虑此病可能行不大，待术3 病程记录 中剖腹探查进一步排除。3、消化道肿瘤：消化道恶性肿瘤也可引起穿孔，该患既往有溃疡病史，但近期无明显体重减轻及贫血症状，考虑此病可能性不大，有待术中剖腹探查进一步排除。4、胆囊结石、急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹剧烈绞痛，放散至右肩及右背部。体检时右上腹有压痛及肌紧张，莫菲氏征阳性。超声示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断。初步诊断：弥漫性腹膜炎 上消化道穿孔 诊疗计划 1、二级护理、禁食水。2.胃肠减压。3、急检血、尿常规，血凝、血生化、床头心电（2 小时内完成）。4、拟急诊全麻下行剖腹探查术（4 小时内施行）。5、请上级医生会诊。2008-07-11 主任医师查房 张东宝主任医师查房：患者以突发持续性上腹部疼痛 12 小时入院。体温 37.0，血压 140/80mmHg，脉搏 90 次/分。查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第 7 肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。胸腹联透（2008-07-11）：右侧膈下见新月形气体影。心电图未见明显异常。指示：上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎诊断可以明确，符合手术指征，术前检查已基本完善，向患者及家属交待病情需行急诊手术，完善术前准备，准备急诊手术。已按指示执行。临床诊断：弥漫性腹膜炎 上消化道穿孔 诊断依据：1、突发持续性上腹部疼痛 12 小时 2、查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第 7 肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。3、辅助检查：胸腹联透示右侧膈下新月形气体影。腹部彩超；腹腔少量积液。治疗计划：急诊全麻下行剖腹探查术。术 后 病 程 记 录 2008-07-11 患者今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠球部前壁有一直径为 0.6 厘米的穿孔。术中诊断为“十二指肠球部溃疡穿孔”，决定行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。手术顺利，下腹腔引流管 1枚，术后病人安返病室。术后给予一级护理，心电监护、中流量吸氧，抗感染、补液、营养支持治疗。3 病程记录 补充临床诊断：十二指肠球部溃疡穿孔 诊断依据：术中见十二指肠球部前壁有一直径为 0.6 厘米的穿孔。治疗计划：全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。2007-5-20 8：00 主任医师查房 张东宝主任医师查房：今日术后第 1 天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛,未排气,无腹胀。查体:血压 160/110mmHg,脉搏 80 次/分,体温 36.6，心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液体约 200ml，腹腔引流管通畅,引出约 300ml 淡红色血性液体。敷料完整无渗出。指示：病人现病情平稳，可以停止心电监护及吸氧、留置导尿，改为二级护理，该患尚未排气，建议适量运动，以促进肠蠕动尽快排气，继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。遵嘱执行。2007-5-20 术后第 1 天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛,未排气,无腹胀。心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液体约 200ml，腹腔引流管通畅,引出约 300ml 淡红色血性液体。敷料完整无渗出。继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。2007-5-21 8：00 主治医师查房 杜向阳主治医师查房：今日术后第 2 天,患者一般状态尚可，神志清楚，切口疼痛减轻,未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，心肺查体未见异常。腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音弱。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约 20ml 淡红色血性液体。指示：切口定期换药,注意切口愈合情况，继续抗感染，补液，营养支持治疗。遵嘱执行。2007-5-21 术后第 2 天,患者一般状态尚可，神志清楚，切口疼痛减轻,未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，心肺查体未见异常。腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音弱。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约 20ml 淡红色血性液体。切口换药：切口愈合佳，无红肿，无渗出，无菌敷料包扎。2007-5-22 术后第 3 天,患者一般状态尚可，已排气,无腹痛、腹胀，无寒战、发热，下床活动自如。查体:心肺听诊未见异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约 10ml 淡红色血性液体。继续抗感染，补液，营养支持治疗。2007-5-23 术后第 4 天,患者一般状态良好，神志清楚，无切口疼痛。查体:血压 140/90mmHg,脉搏 82 次/分,体温36.5，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约 10ml 淡红色血性液体。今日切口换药,见切口愈合良好。继续抗炎补液对症支持治疗。2007-5-24 今日患者术后第 5 天，吕国悦主治医查房：患者一般状态尚可，神智清楚，诉切口疼痛。查体:血压150/100mmHg,脉搏 80 次/分,体温 36.5，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约 10ml 淡红色血性液体。今日改为二级护理，嘱患者进全流食。吕国悦主治医查房后指示：继续抗炎补液对症支持治疗。遵嘱执行。3 病程记录 2007-5-26 今日患者术后第 6 天，孙东辉副教授查房：患者一般状态尚可，神志清楚。查体:血压 150/100mmHg,脉搏 84 次/分,体温 36.9，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约 20ml淡红色血性液体。今日切口换药、拔管,见切口愈合良好。孙东辉副教授查房后指示：继续抗炎补液对症支持治疗。遵嘱执行。2007-5-28 今日患者术后第 7 天，查房：患者一般状态尚可，神志清楚。今日切口换药、拆线,见切口愈合良好。患者现病情平稳，向患者及其家属交待出院注意事项后，办理出院。4 手术记录（胃大部切除术）全麻生效后，病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取长约 20cm 的上腹正中切口，逐层进腹。探查：十二指肠球部前壁可见一直径约 0.5cm 的穿孔灶，且球部前壁可触及一 2.5*2.5cm 溃疡瘢痕，胃明显扩张膨大，胃周无淋巴结肿大，余脏器未触及异常，腹腔内有淡黄色浑浊渗液约 1000ml，术中诊断十二指肠球部溃疡继发穿孔，合并幽门梗阻，拟行胃大部切除术。于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。逐步游离、结扎、切断胃结肠韧带，右侧至胰头处，左侧至胃网膜左动脉第 2 末支。逐步游离、结扎、切断肝胃韧带，右侧切断胃右动脉，左侧切断胃左动脉第 2 末支。于十二指肠溃疡穿孔灶下方切断十二指肠球部，因十二指肠残端水肿，且伴有瘢痕狭窄，于十二指肠残端置入腹腔引流管一枚于十二指肠降部及水平部交界处，十二指肠残端缝合关闭且固定引流管。胃小弯侧边切边缝以止血，浆肌层包埋，于胃预吻合处切开浆肌层行粘膜下缝扎止血，切除胃的大部分及十二指肠球部（包括溃疡穿孔灶），切除约为 2/3。距十二指肠悬韧带 10cm 提取空肠，在横结肠后方将残胃与空肠行全层吻合并将降浆肌层包埋，“危险三角区”加固，缝合关闭横结肠系膜裂隙。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，下腹腔引流管一枚于十二指肠残端及吻合口附近，逐层关腹。5 手术记录（穿孔修补术）全麻生效后，病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取长约 20cm 的上腹正中切口，逐层进腹。探查：十二指肠球部前壁可见一直径约 0.6cm 的穿孔灶，且球部前壁可触及一 2.5*2.5cm 溃疡瘢痕，胃周无淋巴结肿大，余脏器未触及异常，腹腔内有淡黄色混浊渗液约 500 毫升，术中诊断十二指肠球部溃疡穿孔，拟行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固定，下腹腔引流管 1 枚置于穿孔灶附近。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。6 术前小结 该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。胆囊息肉 1 主诉与现病史 主诉：体检时发现胆囊肿物进行性增大 2 年。现病史：该患缘于 2 年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一 0.60.4cm 大小的肿物，考虑胆囊息肉的可能性大，未经任何治疗。又于一年后复查超声发现胆囊肿物长至约 0.80.6cm，最近复查超声肿物长至约 0.90.7cm。病程中无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。2 专科情况 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第 6 肋间。听诊肠鸣音 3-5 次/分。3 病程记录 张力，男，43 岁。该患以体检时发现胆囊肿物进行性增大 2 年于 年 月 日入院。该病历特点：1、中年男性，起病缓慢。2、该患缘于 2 年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一 0.60.4cm 大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约 0.80.6cm，最近复查超声发现肿物长至约 0.90.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。3、专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第 6 肋间。听诊肠鸣音 3-5 次/分。4、辅助检查：超声（年 月 日）病情分析及鉴别诊断：该病人诊断胆囊息肉的可能性大，但应除外以下几种疾病：1、溃疡病：多年胃病史，规律性腹痛，周期性发作，伴有长期反酸、嗳气。胃镜及钡餐透视有助于鉴别。2、胆囊癌：最常见右上腹痛，可放散至肩背部，胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。晚期常伴有腹胀、体重减轻、消瘦、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。超声、CT、MRI 有助于鉴别诊断。3、胆囊结石、急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹剧烈绞痛，放散至右肩及右背部。体检时右上腹有压痛及肌紧张，莫菲氏征阳性。超声示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断。初步诊断：胆囊息肉 治疗计划：3 病程记录 1、三级护理、普食。2、提检血常规、尿常规、血凝、肝功、血糖、肾功、离子、免疫常规，心电、胸片、超声（2 天内完成）。3、拟全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3 天内完成）。4、请上级医生会诊。主任医师查房 2010-02-27 08：00 李东杰主任医师查房：该患为中年男性，发现胆囊内肿物有 2 年，平时无症状，通过超声检查发现肿物进行性增大。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第 6 肋间。听诊肠鸣音 3-5 次/分。辅助检查：超声（年 月 日）指示：同意胆囊息肉的临床诊断，应手术治疗，行术前准备，术式以腹腔镜胆囊切除术为宜。临床诊断：胆囊息肉 诊断依据：1、体检时发现胆囊肿物进行性增大 2 年。2、专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第 6 肋间。听诊肠鸣音 3-5 次/分。3、辅助检查：超声（年 月 日）治疗计划：全麻下行腹腔镜胆囊切除术。4 术后病程记录 张力，男，43 岁。该患今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中证实为胆囊息肉（单个），手术经过顺利，下腹腔引流管 1 枚，手术经过顺利，术后安返病房。予以一级护理，禁食水，中流量吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，补液等治疗。切除物家属看过后是病理检查。2010-02-28 08：00 主任医师查房 李东杰主任医师查房：病人现一般状况良好，生命体征平稳，已排气、未排便，无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难。胃肠减压引流管引出胃液 250 毫升，腹腔引流管引出淡血水样液 20 毫升。查体：心肺听诊未见异常，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 2-3 次/分。切口敷料整洁，无渗出。指示：病情平稳，改为二级护理，停吸氧、监护，停胃肠减压，进全流食。腹腔引流管予以拔除。2010-02-28 术后第一天，一般状况良好，生命体征平稳。无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难。无皮肤及巩膜黄染。查体：心肺听诊未见异常，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 2-3 次/分。切口敷料整洁，无渗出。腹腔引流管已拔除。4 术后病程记录 2010-03-01 08：00 主治医师查房 杜向阳主治医师查房：病人现一般状况良好，生命体征平稳。无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无咳漱、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难,无皮肤及巩膜黄染，排气良好。查体：心肺听诊未见异常，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 2-3 次/分。切口敷料整洁，无渗出。指示：切口定期换药，近期进低脂流食，嘱病人勤下床活动。2010-03-01 术后第二天，一般状况良好，生命体征平稳。无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难。无皮肤及巩膜黄染。查体：心肺听诊未见异常，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 2-3 次/分。切口敷料整洁，无渗出。今日切口换药：切口愈合佳，无红肿，无渗出。2010-03-02 术后第三天，一般状况良好，生命体征平稳。无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难。无皮肤及巩膜黄染。查体：心肺听诊未见异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音2-3 次/分。切口敷料整洁，无渗出。2010-03-05 现病人一般状况良好，生命体征平稳。无腹痛、腹胀，无皮肤及巩膜黄染，排气、排便良好。切口愈合佳，无红肿、渗出。同意病人出院。5 术前小结 该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，该患临床诊断明确，符合手术指征，可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。胆总管结石 1 主诉及现病史 主诉：阵发性剑突下疼痛 2 个月，加重伴寒战、发热，黄疸 3 天。现病史：该患缘于 2 个月前无明显诱因开始出现剑突下疼痛，并向右肩背部放散，腹痛呈阵发性发作。曾在当地医院行超声检查诊断为胆总管结石，予以抗感染治疗（具体药名、药量不详）后腹痛缓解。3天前上述症状加重，伴恶心、呕吐，寒战、发热，体温最高时达 39.3C,全身皮肤及巩膜黄染，全身皮肤瘙痒。未经治疗。今为进一步诊治而来我院就诊，门诊以梗阻性黄疸、胆总管结石收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，小便深黄色，大便陶土色。2 专科情况 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，剑突下压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第 6 肋间，听诊肠鸣音 3-5 次/分。3 病情分析及鉴别诊断 该病人诊断为梗阻性黄疸、胆总管结石，应除外以下几种疾病：1、胆囊结石、急性胆囊炎：多于进油腻食物后出现腹痛，病人常有轻度发热，通常无畏寒，少数病人出现黄疸。超声、CT、MRCP有助于诊断。2、胃、十二指肠溃疡穿孔：既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征，结合 X 线检查腹部发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，有助于诊断。3、急性胰腺炎：常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放散，伴腹胀，表现为麻痹性肠梗阻。化验血或尿淀粉酶明显升高，CT 检查有助于确诊。初步诊断：梗阻性黄疸 胆总管结石 治疗计划：1、二级护理、禁食水。2、急检血常规，尿常规，血凝，肝功、离子、血糖，免疫常规，床头心电，胸片，胆道核磁共振（2天内完成）。3、解痉、抗感染。4、急诊行胆总管探查术或 ERCP 治疗。5、请上级医生会诊。4 术前主任医师查房 李东杰主任医师查房：该患病史 2 个月，3 天前腹痛加重伴寒战、发热，黄疸。结合查体及胆道 MRCP 辅助检查,胆总管结石诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症，术式选择腹腔镜胆总管探查、切开取石、T 管引流术。行术前准备。临床诊断 梗阻性黄疸 胆总管结石 诊断依据 1、阵发性剑突下疼痛 2 个月，加重伴寒战、发热，黄疸 3 天。2、剑突下压痛阳性。3、胆道核磁共振：治疗计划 全麻下行腹腔镜胆总管探查、切开取石、T 管引流术。5 术后病程记录 高亚清，女，45 岁。该患今日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查、切开取石、T 管引流术。术中证实为胆囊多发结石、胆囊炎、胆总管结石，行胆囊切除、胆总管探查、切开取石、T 管引流术。术中顺利，下腹腔引流管 1 枚，T 管引流 1 枚，术后安返病房，予以一级护理，禁食水，胃肠减压，留置导尿，中流量吸氧，监护，补液，抗感染治疗。切除物家属看过后送病理检查。5 术后病程记录 主任医师查房 李东杰主任医师查房：今日为术后第一天，一般状况尚可，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，未排气、排便。切口痛可忍受。胃肠减压管引出黄色胃液 300 毫升，留置导尿管引出尿液 2000毫升，腹腔引流管引出血水样液 20 毫升，T 管引出胆汁 300 毫升。查体：心肺听诊无异常，切口敷料整洁，无渗出，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 1-2 次/分。指示：病情平稳，撤吸氧、监护，改为二级护理，撤胃肠减压管留置导尿管，继续禁食水，补液、抗感染治疗。2010-02-22 术后第一天，一般状况尚可，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，未排气、排便。切口痛可忍受。腹腔引流管引出血水样液 20 毫升，T 管引出胆汁 300 毫升。查体：心肺听诊无异常，切口敷料整洁，无渗出，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 1-2 次/分。嘱病人下床活动，继续禁食水，补液、抗感染治疗。2010-02-23 主治医师查房 杜向阳主治医师查房：今日为术后第二天，一般状况尚可，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，未排气、排便。切口痛可忍受。腹腔引流管引出血水样液 20 毫升，T 管引出胆汁 300 毫升。查体：心肺听诊无异常，切口敷料整洁，无渗出。腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 1-2 次/分。指示：病情平稳，继续禁食水，补液、抗感染治疗，切口定期换药。2010-02-23 术后第二天，一般状况尚可，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，未排气、排便。切口痛可忍受。腹腔引流管引出血水样液 20 毫升，T 管引出胆汁 300 毫升。查体：心肺听诊无异常，切口敷料整洁，无渗出。腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 1-2 次/分。切口换药，切口愈合佳，无红肿，无渗出，无菌敷料包扎。2010-02-24 术后第三天，一般状况良好，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，已排气、排便。切口痛轻微。腹腔引流管引出血水样液 20 毫升，T 管引出胆汁 300 毫升。查体：心肺听诊无异常，切口敷料整洁，无渗出。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 3-5 次/分。切口换药，切口愈合佳，无红肿，无渗出，无菌敷料包扎。2010-02-27 术后第六天，一般状况良好，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，已排气、排便。切口痛轻微。腹腔引流管无液体引出，T 管引出胆汁 300 毫升。查体：心肺听诊无异常，切口敷料整洁，无渗出。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 3-5 次/分。切口换药，切口愈合佳，无红肿，无渗出，无菌敷料包扎，拔除腹腔引流管。2010-03-01 病人现一般状况良好，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，排气、排便良好，活动自如。T 管引出胆汁 600毫升，间断关闭引流管无不适，病人及家属要求提前出院，劝阻无效，办理出院手续。6 术前讨论 范学刚医师：该患腹痛病史 1 年，寒战、发热，黄疸 4 周。结合 CT、MRCP 等检查，同意梗阻性黄疸、胆总管结石、急性化脓性胆管炎、胆囊结石的诊断，传统治疗方法为开腹胆囊切除，胆总管探查、切口取石、T 管引流术。但随着腔镜技术的发展，我科已经开始行腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查、切口取石、T 管引流术，该术式痛苦小，打击小，恢复快，该患应行腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查、切口取石、T 管引流术。6 术前讨论 杜向阳主治医师：在诊断上同意范学刚医师的观点，现该种疾病治疗方法有三种：1、开腹胆囊切除，胆总管探查、切口取石、T 管引流术。2、腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查、切口取石、T 管引流术。3、现行十二指肠镜治疗胆总管结石（ERCP),再行腹腔镜胆囊切除术（LC)，后两种方法痛苦小，打击小，恢复快，具体可根据病人自身情况。付继宁主任医师：同意杜向阳主治医师的观点，近年来国外及国内大城市都采取下述二种方法之一 1、腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查、切口取石、T 管引流术。2、行十二指肠镜治疗胆总管结石（ERCP),再行腹腔镜胆囊切除术（LC)。如果病人一般状况较差，可以采取后种方法。李东杰主任医师：同意大家的观点，结合该病人的体质，一般状况，经济条件，可以行腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查、切口取石、T 管引流术。行术前准备，有中转手术的可能性，术中避免副损伤，术后注意预防胆漏，肝肾综合症，肝腹水等并发症的发生。术后 T 管要带 6 周。6 周后 T 管造影无异常可以拔管。7 ERCP 记录 侧视镜下胃及十二指肠未见异常。乳头呈乳头型、半球形、扁平型、纵口型、副乳头 憩室、胆管扩张约 cm，其内可见约 cm cm cm，胰管 内镜诊断 8 腹腔镜胆囊切除胆道探查术手术记录 患者平卧位，全麻气管插管，术区消毒，铺无菌单。脐上缘切口约 1.5cm，无损伤气腹针穿刺 CO2 气腹，至 CO2 气腹压达 12mmHg，放置 10mm 套管及腹腔镜，观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧及腋前线肋下放置另外三个套管。改头高右高位，查看肝脏表面小结节样改变，胆囊大小约 8cm*3cm*3cm，胆囊壁厚，轻度充血，胆囊三角肥厚，胆囊与周围组织无粘连，胆总管扩张约 1.5cm。腹腔镜处理：提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短，直径约 0.3cm，胆囊动脉夹夹闭后切断，顺行将胆囊从肝床剥离下来取出体外，电凝肝床止血，试穿胆总管后缝支持线，顺长轴切开胆总管上段约 1cm，胆管内可见混浊胆汁流出，胆道镜探查见胆总管末端有一胆色素结石，取之容易碎，取石后肝内外胆管未见残留结石，冲洗胆道，置入 22 号 T 管，可吸收线“000#”缝合其上下，冲洗不漏。T 管从肋下切口引出。腹腔，肝下留置引流管一根，从右侧切口引出，排出 CO2 气体，缝合切口，术毕。标本病人家属过目后送病理。9 手术记录 全麻插管，术区消毒，铺巾，上腹正中切口，切口长 15CM，切开皮肤、皮下组织，白线、腹膜，进入腹腔切口保护。腹腔内探查：肝边缘顿，胆囊明显充血水肿，胆囊大，15x6x6 厘米。胆囊紫红色,胆囊壁厚 1.5cm，胆道周围黄色渗液少许，胆总管扩张约 1.5cm,胆囊底部切口吸出胆汁减张，由胆囊底切开浆膜向下逆行切除胆囊，胆囊三角内结扎切断胆囊动脉，游离出胆囊管，距离胆总管0.5cm，结扎后切除胆囊。试穿胆总管后缝支持线，顺长轴切开胆总管上段约 1cm，胆管内可见褐色结石多枚伴有混浊胆汁，结石大者约 0.8cm，呈圆柱形、圆形及不规则铸形。取石后胆道镜探查，肝内外胆管未见残留结石。末端胆道通畅。吸痰管冲洗胆道，置入 24 号 T 管，可吸收线“000#”缝合其上下，9 手术记录 冲洗不漏。T 管从切口右侧另切口引出。腹腔冲洗，查胆囊床无渗血，胆道前置胶管引流一枚右外侧中腹戳孔引出，切口逐层缝合术毕，标本让家属过目后送病理。101 胆道结石 2 全麻插管，术区消毒，铺巾，上腹正中切口，切口长 15CM，切开皮肤、皮下组织，白线、腹膜，进入腹腔切口保护。腹腔内探查：肝边缘顿，胆囊明显充血水肿，胆囊大，13cm5cm5cm。胆囊充血水肿,胆囊壁厚 1.5cm，胆道周围黄色渗液少许，胆总管扩张约 2.0cm,可触及其内结石，余未见异常。手术步骤：提起胆囊壶腹部，切开胆囊管周围浆膜，游离出胆囊管，距离胆总管 0.5cm 结扎，胆囊三角内结扎切断胆囊动脉，由胆囊底切开浆膜向下切除胆囊，再次结扎胆囊管后切除胆囊。试穿胆总管后缝支持线，顺长轴切开胆总管上段约 1cm，胆管内可见黑色结石 1 枚伴有混浊胆汁，结石大小约 1.8cm1.4cm1.0cm，不规则铸形。取石后胆道探查，肝内外胆管未见残留结石。末端胆道通畅。吸痰管冲洗胆道，置入 22 号 T 管，可吸收线“000#”缝合其上下，冲洗不漏。T 管从切口右侧另切口引出。腹腔冲洗，查胆囊床无渗血，胆道前置胶管引流一枚右外侧中腹戳孔引出，切口逐层缝合术毕，标本让家属过目后送病理。10 肝内结石术前讨论 范学刚医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“左肝内胆管结石 胆总管结石”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无手术禁忌症。术式应行胆总管探查、取石，左肝外叶切除、T 管引流术，术中操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症。杜向阳主治医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“左肝内胆管结石 胆总管结石”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无手术禁忌症。术式应行胆总管探查、取石，左肝外叶切除、T 管引流术，如不行肝部分切除，左肝内结石难以取净，长期可引起肝脓肿、肝纤维化、癌变的可能，所以，手术应行胆总管探查、取石，左肝外叶切除、T 管引流术，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症。张东宝主任医师：同意上述两位医生的观点，肝内胆管结石是治疗上的难点，取石困难，易复发，手术原则应取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，预防复发，其中解除狭窄时手术治疗的关键。肝内胆管结石反复并发感染，可引起肝局部的纤维化、萎缩和失功能，常见于左外叶和右后叶。切除病变肝叶不仅清除了病灶，去除了结石的再生源地，并可防止病变段肝的癌变。李东杰主任医师：同意大家的观点，术前诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症。现左肝外叶结石以手术切除为宜，术中操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症。急性胰腺炎 1 主诉及现病史 主诉：突发持续性上腹痛、腹胀 1 天。现病史：该患缘于 1 天前因饮酒后突然出现上腹部钝痛，以左上腹部明显，伴左腰背部放散痛（或并1 主诉及现病史 呈束带状向腰背部放散），腹痛呈持续性发作。伴腹胀，进行性加重。恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，排便、排气停止。无寒战、发热，无黄染，无呕血、黑便，无胸闷、气短，无呼吸困难。曾在当地医院以腹痛待查予以治疗，具体治疗措施不详，腹痛无缓解。今为进一步诊治而来我院就诊，门诊行血、尿淀粉酶检查后以急性胰腺炎收入院。患病以来，睡眠不良，未进饮食，无大便，小便正常。2 专科情况 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。上腹部压痛阳性、反跳痛阳性、肌紧张阳性呈带状分布，以左上腹部为著。未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第 6 肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音 1-2 次/分。3 鉴别诊断 病情分析及鉴别诊断：本病人诊断急性胰腺炎的可能性大，但应除外以下几种疾病：（1）胃、十二指肠溃疡病穿孔：既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的临床表现，结合 X 线检查腹部发现膈下游离气体，腹穿抽出含胆汁或食物残渣，有助于诊断。（2）急性阑尾炎：转移性右下腹痛病史，一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X 线检查无膈下游离气体。（3）机械性肠梗阻：阵发性腹痛，腹胀，恶心、呕吐，排气、排便停止。腹部触诊可触及有压痛的包块，听诊可闻及气过水声，X 线检查可见多数液平面及气胀肠袢。初步诊断：急性胰腺炎 治疗计划：1、二级护理、禁食水。2、急检血常规，尿常规，血凝，血生化，肝功、肾功、血糖、离子，免疫常规，床头心电，胸片，胰腺 CT 平扫（2 天内完成）。3、胃肠减压。4、补液。5、抗感染。6、抑制胰腺分泌。7、制酸。8、请上级医生会诊。4 主任医师查房 张东宝主任医师查房：病人为中年男性，饮酒后突发上腹痛、腹胀 1 天急诊入院。既往：健康。查体：上腹部压痛阳性、反跳痛阳性、肌紧张阳性，并呈带状分布，以左上腹为著。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。结合血淀粉酶：u/l,尿淀粉酶：u/l。指示：行胰腺 CT检查，继续禁食水，胃肠减压，输液，抗感染，纠正电解质紊乱，应用抑制胰腺分泌药物，制酸等治疗措施。临床诊断：急性胰腺炎 诊断依据：1、突发持续性上腹痛、腹胀 1 天。4 主任医师查房 2、查体：上腹部压痛阳性、反跳痛阳性、肌紧张阳性，并呈带状分布，以左上腹为著。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。3、辅助检查：血淀粉酶：u/l,尿淀粉酶：u/l。CT：治疗计划：1、禁食水。2、胃肠减压。3、输液、纠正电解质紊乱。4、抗感染。5、抑制胰腺分泌药物。6、制酸。7、必要时手术治疗。5 主治医师查房 杜向阳主治医师查房：病人现一般状况良好，血压、脉搏稳定，腹痛、腹胀明显减轻，已排气、排便，无寒战、发热，无黄染。胃肠减压引流管引出黄色液 200 毫升。查体：左上腹部深压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 3-5 次/分。复查血淀粉酶：u/l，尿淀粉酶 u/l。指示：今日停胃肠减压，继续禁食水，停用生长抑素，间断复查胰腺 CT，如形成胰周包裹性积液，可以在超声引导下行介入治疗以引流。6 病程记录 病人现一般状况良好，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无黄染，进流食无不适。查体：全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音 3 次/分。病人及家属要求提前出院，劝阻无效。办理出院手续 外伤性肠破裂 1 主诉及现病史 主诉：外伤后突发中腹部钝痛 1 小时。现病史：该患缘于劳动时由 1 米多高处跌伤，伤后病人突发出现中腹部钝痛，无腰背部及肩部放散痛，腹痛呈持续性发作，伴腹胀，排便排气停止。无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无呼吸困难，无四肢湿冷，无大汗，无昏迷。在家未经任何治疗。今因腹痛难忍直接来我院就诊，急诊室以腹部闭合性损伤收入院。患病以来，未进饮食，无大小便。2 专科情况 2 专科情况 腹饱满，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左中腹部为著，未触及包块，肝、脾均为触及。肺肝界位于右锁骨中线第 6 肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。3 病情分析及鉴别诊断 本病人诊断为腹部闭合性损伤、泛发性腹膜炎。不除外（1）空腔脏器破裂：病人以腹痛为主，出现全身中毒症状，腹膜炎体征，X 线有时可见膈下游离气体，腹穿可抽出肠液或食物残渣。（2）肠系膜破裂：病人可有腹痛、腹胀，且伴有失血的表现，超声提示腹腔积液，腹穿可抽出血性液。但可除外：（1）单纯腹壁损伤：一般症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑。超声、CT 检查及腹穿阴性助于诊断。初步诊断 腹部闭合性损伤 泛发性腹膜炎 治疗计划 1、二级护理、禁食水。2、急检血常规，尿常规，血凝，血生化，肝功、肾功、血糖、离子，免疫常规，血型、血交叉，抗体筛查试验，腹部 CT（2 小时内完成）。3、拟急诊全麻下行剖腹探查术（2 小时内完成）。4、请上级医生会诊。4 主任医师查房 张东宝主任医师查房：该患为老年男性，以外伤后突发中腹部钝痛 1 小时于 2010 年 2 月 7 日19 时 30 分急诊入院。查体;腹饱满，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左中腹部为著，肺肝界位于右锁骨中线第肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。指示：病人有泛发性腹膜炎，应急诊手术探查，行术前准备，待术中所见下临床诊断。5 术后首次病程 该患今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术中证实为回肠系膜三处破裂，破裂的肠系膜呈扇形离断，共计约 100cm 的回肠已无血运，且此段肠管有二处肠管破裂口，乙状结肠有一长度为 5cm 的浆肌层破裂，腹腔内积血约为 1000 毫升，行小肠部分切除、小肠吻合术，乙状结肠浆肌层修补术，手术经过顺利，下腹腔引流管