高血压病历.doc

入 院 记 录 主诉：反复头晕5年，加重3天。 现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。 月经史：14岁 57 2830，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。白带正常，无痛经史。 婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。 家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。体 格 检 查 T36.5 P78分 R22次/分 BP180/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，无增强及减弱，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左上腹有压痛，无反跳痛，肝睥肋下未及肿大，肝区、双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。 辅助资料：TCD：脑供血正常，心电图无异常。 入院诊断：原发性高血压病3级（高危） 医生签名: _ 首次病程记录2016-09-17 9:09:26 一、病例特点： 1、患者系48岁未婚女性 病程：5年加重3天 2、临床表现：无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院 3、既往体健，否认“心脏病史”，否认“肝炎”“结核”“伤寒”病史，否认药物食物过敏史，无输血史，无手术史，无外伤史。 4.查体：T36.6 P78次/分 R22次/分BP180/100mmHg发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率74次/分，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。 5.辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常 二 诊断及诊断依据： 初步诊断：原发性高血压病3级（高危） 1.患者系48岁女性，5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗。 2.查体：180/100mmHg神清合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩痛 3.辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常，并排除其他耳源性及心脑疾病。 三、病例分型：B型 四、诊疗计划： （1）按内科护理常规护理 （2）予以完善相关检查：如三大常规，生化、胸片检查等 （3）予以降压，护心，护脑等对症支持治疗医生签名: _ 2016年9月18日 9:30 上级医生查房记录 随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者仍感时有头晕，呈阵发性，无发热，无呕吐，全身稍乏力，无视物模糊。精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。体查：BP162/98mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。三大常、心电图、B超、胸片等回报无异常，申玉梅主治医师认真看过病人后认为，经过仔细询问病史及详细地体格检查，目前诊断考虑：原发性高血压3级（高危），指示积极预防脑血管意外，进一步完善相关检查。张小军主治医师认为患者平常多次测血压在BP150/100mmHg以上并排除其他心脑血管疾病支持以上诊断，指示予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗，以上已遵上级医师指示执行继观 。 医生签名2016年9月19日 17:00 今日查房患者仍偶有呈阵发性头晕约数分钟，但较前有所缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显，无视物模糊。精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。体查：BP160/96mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率89次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。生化回报AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗同上。 医生签名2016年9月22日 9:00 患者感头晕明显缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。体查：BP155/90mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。双下肢无浮肿治疗同上予以降压，及护脑等对症治疗。 医生签名2016年9月25日 9:00科主任查房记录 随科主任张小军主治医师查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。体查：BP150/95mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。患者要求带药回家巩固治疗，张小军主治医师认为患者病情血压稳定可明日可予以办理出院， 医生签名2016年9月26日 9:00 今日查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。精神状态尚可，饮食睡眠可，大小便正常。体查：BP145/88mmHg神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率85次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。今日予以患者带药出院。嘱：1. 注意休息 2. 低盐低脂饮食，3.带药回家巩固稳定血压，4.如有不适请随诊。 医生签名出院记录姓名:李文英 性别: 女 年龄:48岁 住院号:6969 入院科别:综合科入院日期: 2016-09-17 出院日期: 2016-09-26 共住院9天 入院诊断：原发性高血压病3级（高危）出院诊断：原发性高血压病3级（高危）入院时情况：患者系48岁女性，反复头晕5年，加重3天入院，T36.6 P78次/分 R22次/分BP180/100mmHg发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率74次/分，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。住院经过：患者入院后完善相关检查，三大常、心电图、B超、胸片等回报无异常，生化回报AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗上予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗。出院时情况：患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。精神状态尚可，饮食睡眠可，大小便正常。体查：BP145/88mmHg神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率85次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。出院医嘱：1. 注意休息，适当运动 2. 低盐低脂饮食。 3.带药回家巩固稳定血压。 4.如有不适请随诊。 医师签名：_