狂犬病毒狂犬病抗狂犬病血清.pptx

狂犬病毒狂犬病毒2005年12月狂犬病病毒归属于弹状病毒科狂犬病病毒归属于弹状病毒科(Rhabdoviridae），病毒形态是一端平），病毒形态是一端平坦或略凹状，另坦或略凹状，另 一端为半原形，酷似子弹，一端为半原形，酷似子弹，故得名弹状病毒，病毒大小故得名弹状病毒，病毒大小75*175nm经经组织培养后，病毒的形态多呈两端平坦状组织培养后，病毒的形态多呈两端平坦状的颗粒。单链的颗粒。单链RNA病毒病毒.狂犬病毒的特点狂犬病毒的特点狂犬病毒形状狂犬病毒形状 狂犬病毒对外界的抵抗力很弱，对温度狂犬病毒对外界的抵抗力很弱，对温度敏感，敏感，60 30秒，秒，100 2秒即可灭活。秒即可灭活。病毒对阳光、紫外线敏感，各病毒对阳光、紫外线敏感，各 种常见的消种常见的消毒剂如肥皂水、碘酒、毒剂如肥皂水、碘酒、3%来苏尔、来苏尔、75%酒精等均可使其灭活。酒精等均可使其灭活。抗生素对其却无灭活作用。抗生素对其却无灭活作用。狂犬病毒的特点狂犬病毒的特点 狂犬病病毒最大的特点是对神经组织狂犬病病毒最大的特点是对神经组织的嗜性远远大于其他组织。在神经组织内的嗜性远远大于其他组织。在神经组织内病毒复制的比率远比在其他组织内高。病毒复制的比率远比在其他组织内高。狂犬病毒的特点狂犬病毒的特点1、狂犬病毒形状为子弹形，一端为椭圆形，另、狂犬病毒形状为子弹形，一端为椭圆形，另一端平整。一端平整。2、狂犬病毒的细胞壁对阳离子敏感。、狂犬病毒的细胞壁对阳离子敏感。3、狂犬病毒具有嗜神经性，主要在中枢神经内、狂犬病毒具有嗜神经性，主要在中枢神经内繁殖。繁殖。4、狂犬病毒在神经轴中的移动速度约、狂犬病毒在神经轴中的移动速度约1mm/小小时。时。5、狂犬病毒一般会在伤口局部停留、狂犬病毒一般会在伤口局部停留6天，然后侵天，然后侵入神经系统。入神经系统。狂犬病毒的特点狂犬病毒的特点 野生动物与家畜是狂犬病的传染源。野生动物与家畜是狂犬病的传染源。人类狂犬病由狗、猫直接传染者占人类狂犬病由狗、猫直接传染者占90%以上，其次为牛（主要是水牛）、猪、以上，其次为牛（主要是水牛）、猪、兔、马、驴骡以及野生动物。兔、马、驴骡以及野生动物。野生动物野生动物与家畜是狂犬病的传染源。人类狂犬病与家畜是狂犬病的传染源。人类狂犬病由狗、猫直接传染者占由狗、猫直接传染者占90%以上，其次以上，其次为牛（主要是水牛）、猪、兔、马、驴为牛（主要是水牛）、猪、兔、马、驴骡以及野生动物。骡以及野生动物。狂犬病毒的宿主动物狂犬病毒的宿主动物 狂犬病狂犬病狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源区域区域 主要宿主主要宿主 亚洲狗，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒狂犬病致病机理狂犬病致病机理临床表现临床表现n感染感染n潜伏期潜伏期n前驱期前驱期n 临床症状临床症状(急性神经期急性神经期)n昏迷和死亡昏迷和死亡感感染染几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住的蝙蝠居住的洞穴洞穴)人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植n一般一般 20 60 天天n从暴露后数天到数年，差别非常大从暴露后数天到数年，差别非常大n主要的影响因素主要的影响因素 感染的病毒数量 感染的病毒株暴露的严重程度暴露的部位 一般一般一般一般20-6020-60天天天天 1 1月内发病月内发病月内发病月内发病71%71%3 3月内发病月内发病月内发病月内发病87%87%7-107-10天天10-2010-20天天21-2821-28天天1-31-3月月3-63-6月月6-126-12月月1 1年年3.25%3.25%41.87%41.87%25.88%25.88%16.12%16.12%3.25%3.25%3.25%3.25%6.38%6.38%潜伏期潜伏期前驱症状前驱症状 n持续数天持续数天 n 非特异症非特异症 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常急性神经期急性神经期n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大)格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪瘫痪瘫痪昏迷和死亡昏迷和死亡 几几乎乎所所有有的的狂狂犬犬病病临临床床症症状状都都会会发发展展成成为为昏昏迷和死亡迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡近年全国狂犬病病例数近年全国狂犬病病例数规范的狂犬病防治操作方法伤口处理伤口处理 就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进 行清洗消毒：行清洗消毒：-可用可用3%3%5%5%肥皂水或肥皂水或0.1%0.1%新洁尔灭或再用清水充分洗涤，新洁尔灭或再用清水充分洗涤，-冲洗伤口的时间应在分钟，冲洗伤口的时间应在分钟，-较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。做到全面彻底。-再用再用75%75%乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。推荐的此类局部处理伤口的方法是推荐的此类局部处理伤口的方法是：“立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤。”局部伤口处理愈早愈好，即使延迟局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1 1天甚至天甚至3 3 4 4天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。也应将结痂去掉后按上法处理。伤口不止血、不包扎、不缝合，开放性伤口应尽可能伤口不止血、不包扎、不缝合，开放性伤口应尽可能 暴露。暴露。如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证 伤口已彻底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球伤口已彻底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球 蛋白对伤口蛋白对伤口“封闭封闭”后再进行后再进行 。严重咬伤者伤口周围及底部需要注射抗狂犬病血清，严重咬伤者伤口周围及底部需要注射抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白。如果经济条件允许，或严或使用狂犬病免疫球蛋白。如果经济条件允许，或严 重咬伤，建议联合使用干扰素，以增强保护效果。重咬伤，建议联合使用干扰素，以增强保护效果。必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。推荐的预防狂犬病的最佳方案是推荐的预防狂犬病的最佳方案是：局部伤口的及时严格处理局部伤口的及时严格处理 被动免疫（注射抗血清或）被动免疫（注射抗血清或）自动免疫（注射狂犬病疫苗）自动免疫（注射狂犬病疫苗）辅以干扰病毒药物辅以干扰病毒药物。古时对狂犬咬伤伤口局部处理的认识古时对狂犬咬伤伤口局部处理的认识晋代葛洪所著晋代葛洪所著肘后备急方肘后备急方（公元四世纪）（公元四世纪）“疗疗痸痸犬咬人犬咬人方，先嗍去恶血，灸疮中十壮方，先嗍去恶血，灸疮中十壮”。宋代宋代太平圣惠方太平圣惠方57卷：卷：“凡春末夏初，犬多狂恶伤人，凡春末夏初，犬多狂恶伤人，即须以杖预防，而不免者，莫出于疮上灸之，百日之中一日即须以杖预防，而不免者，莫出于疮上灸之，百日之中一日一阙者，方免于难，若初见疮痂痛定，自言平复者，其祸必一阙者，方免于难，若初见疮痂痛定，自言平复者，其祸必至，死在旦夕至，死在旦夕”。清代清代医宗金鉴医宗金鉴：“疯犬咬伤之处，急急用大嘴砂酒壶一疯犬咬伤之处，急急用大嘴砂酒壶一个，内盛干烧酒，烫极热去酒，以酒壶镞嘴向咬处，如拔火个，内盛干烧酒，烫极热去酒，以酒壶镞嘴向咬处，如拔火罐样，吸尽恶血为度，击破自落，上用艾柱灸之，永不再发罐样，吸尽恶血为度，击破自落，上用艾柱灸之，永不再发”。狂犬病发病与抗体消长趋势狂犬病发病与抗体消长趋势疫苗注射疫苗注射0天天7天天14天天180天天360天天自主抗体低水平期自主抗体低水平期3天天28天天体内自主抗体水平体内自主抗体水平发病率发病率4343天天103103天天体内被动免疫抗体水平体内被动免疫抗体水平被动免疫被动免疫被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天天狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs)安全区 WHO 血清阳转标准0.50,010,1110100036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。抗狂犬病血清的使用原理抗狂犬病血清的使用原理抗狂犬病血清的使用方法抗狂犬病血清的使用方法 及常见反应的处理及常见反应的处理适应症适应症的最新规定是：的最新规定是：“无论任何部位的无论任何部位的破皮咬伤，都要立即（与狂犬病疫苗）合用破皮咬伤，都要立即（与狂犬病疫苗）合用抗血清。抗血清。”目前普遍存在缩小其适应症的问题，据估计目前约80接受狂犬病疫苗者都为度咬伤，因为多种原因都没有接种抗狂犬病血清或免疫球蛋白。剂量和部位剂量和部位-用氯化钠注射液将抗血清稀释用氯化钠注射液将抗血清稀释10倍（倍（0.1ml抗血清加抗血清加0.9ml氯化钠注射液），氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射在前掌侧皮内注射0.05ml，观察，观察30分钟。分钟。阳性判定标准：阳性判定标准：1、注射部位皮丘小于、注射部位皮丘小于0.5cm，为阴性，皮丘直径小于，为阴性，皮丘直径小于1cm且无红晕者为阴性且无红晕者为阴性 2、皮丘大于、皮丘大于1cm且有红晕、水肿、浸润，特别是形似伪足或用痒感者为阳性且有红晕、水肿、浸润，特别是形似伪足或用痒感者为阳性 3、皮丘大于、皮丘大于1.5cm且有红晕或除局部反应外，伴有全身症状（荨麻疹、鼻咽且有红晕或除局部反应外，伴有全身症状（荨麻疹、鼻咽痒感、喷嚏等）为强阳性痒感、喷嚏等）为强阳性 皮试阴性者，也并非没有无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏休皮试阴性者，也并非没有无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏休克的可能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察克的可能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，无异常反分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。应，再将全量注射于皮下或肌内。注射前必须做过敏试验注射前必须做过敏试验脱敏注射法（脱敏注射法（1）-在一般情况下，用氯化钠注射液将抗血清稀释在一般情况下，用氯化钠注射液将抗血清稀释10倍；倍；-小量数次作皮下注射，每次注射后观察小量数次作皮下注射，每次注射后观察2030分钟；分钟；-第第1次可注射次可注射1ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时；脉搏加速时；-注射第注射第2次次2ml；-如注射量达到如注射量达到4 ml仍无反应，可缓慢地将全量注入。仍无反应，可缓慢地将全量注入。注射过程中，如出现哮喘、呼吸困难或腹痛、脉搏细速、注射过程中，如出现哮喘、呼吸困难或腹痛、脉搏细速、血压下降等严重全身过敏症状，轻者注射肾上腺素、地塞米松，血压下降等严重全身过敏症状，轻者注射肾上腺素、地塞米松，重者输液输氧，如反应轻微等症状消退后，酌情将注射的次数增重者输液输氧，如反应轻微等症状消退后，酌情将注射的次数增加，剂量减少，以达到顺利注入所需的剂量加，剂量减少，以达到顺利注入所需的剂量 这种注射方法是传统的注射方法，缺点是注射时间长，操作麻这种注射方法是传统的注射方法，缺点是注射时间长，操作麻烦，病人痛苦。烦，病人痛苦。推荐的脱敏注射（推荐的脱敏注射（2）实际操作上也可以在皮试5分钟后如不发生超敏，直接按照如下操作方法进行，如发生超敏立即抢救，这样病人痛苦小，安全性大，护理操作抗狂犬病血清生理盐水注射方法0.10.20.30.4余量0.90.80.70.6适量肌肉或皮下肌肉或皮下肌肉或皮下肌肉或皮下肌肉或皮下注射时间注射时间越早越好，越早越好，7 7日内有效日内有效 抗狂犬病血清所含的中和抗体不但可以中和游离病抗狂犬病血清所含的中和抗体不但可以中和游离病毒，也可直接与宿主细胞上的病毒发生作用，使病毒毒，也可直接与宿主细胞上的病毒发生作用，使病毒从细胞上脱落；也可直接与宿主细胞发生作用，从而从细胞上脱落；也可直接与宿主细胞发生作用，从而使敏感细胞为抗血清所封闭，阻止病毒吸附在宿主细使敏感细胞为抗血清所封闭，阻止病毒吸附在宿主细胞上。但是病毒一旦与神经细胞结合或进入神经细胞，胞上。但是病毒一旦与神经细胞结合或进入神经细胞，抗血清就无法发挥中和作用。抗血清就无法发挥中和作用。注射部位注射部位n尽可能多的在受伤部位进行浸润注射，余下的血清进行肌肉尽可能多的在受伤部位进行浸润注射，余下的血清进行肌肉注射。注射。肌肉注射部位选择的原则是尽可能近的接近伤口部位：肌肉注射部位选择的原则是尽可能近的接近伤口部位：（下肢咬伤注射于同侧大腿前外测肌群，上体咬伤注射于上（下肢咬伤注射于同侧大腿前外测肌群，上体咬伤注射于上臂三角肌，头部咬伤可注射于颈背部肌肉，臂三角肌，头部咬伤可注射于颈背部肌肉，禁止注射于臀部禁止注射于臀部肌肉肌肉 n严格按注射量均按体重计算，每注射量均按体重计算，每1kg体重注射体重注射40IU（特别（特别严重可酌情增至严重可酌情增至80100IU）n伤口面积大，血清不足的情况下稀释使用n狂犬病疫苗的注射应在身体的其他部位，可能的话在咬伤侧狂犬病疫苗的注射应在身体的其他部位，可能的话在咬伤侧的对侧，以减少与免疫球蛋白的相互作用。不应在同一狂犬的对侧，以减少与免疫球蛋白的相互作用。不应在同一狂犬病疫苗注射器内使用本血清。病疫苗注射器内使用本血清。局部浸润注射的具体操作方法局部浸润注射的具体操作方法n在伤口周围在伤口周围45度角进针，注射时先进针到伤度角进针，注射时先进针到伤口基底部，边注射药液边退针，并转换注射口基底部，边注射药液边退针，并转换注射方向方向n头面部伤口浸润注射时应避开神经丰富的部头面部伤口浸润注射时应避开神经丰富的部位，实在难以注射的部位给予前层皮下注射位，实在难以注射的部位给予前层皮下注射和伤口表面的喷洒和冲洗，需要麻醉时可用和伤口表面的喷洒和冲洗，需要麻醉时可用麻醉剂麻醉剂注射反应的处理注射反应的处理n1.过敏休克：过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突n然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，n并使用抗过敏药物及肾上皮质腺素等进行抢救。并使用抗过敏药物及肾上皮质腺素等进行抢救。2.血清病：血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮n肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般系在注射后及水肿。一般系在注射后714天发病，称为延缓型。亦天发病，称为延缓型。亦n有在注射后有在注射后24天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。接种抗狂犬病血清后，工作、生活和接种抗狂犬病血清后，工作、生活和饮食要注意那些问题饮食要注意那些问题?切忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。切忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。【妊娠和哺乳妊娠和哺乳】鉴于同狂犬病相连的死亡危险，妊娠不是暴露后抗鉴于同狂犬病相连的死亡危险，妊娠不是暴露后抗狂犬病治疗的禁忌症狂犬病治疗的禁忌症。【经血传播疾病的威胁经血传播疾病的威胁】由于本品不含任何人血成分，杜绝了经人血传播的疾病如：肝炎、艾滋病的发生，避免了其它潜在性危险延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？清？伤后注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过7天者，天者，可不需要可不需要使用抗狂犬病免疫球使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。蛋白或抗狂犬病血清。已无必要免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？严格按严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。特别注意特别注意门诊病人注射抗血清后，门诊病人注射抗血清后，须观察须观察3030分钟分钟始方可离开。始方可离开。