内科护理学：内分泌与代谢性疾病病人的护理知识点部分归纳整理.doc

内分泌部分重点内容梳理1. 参与内分泌调节的腺体及各自分泌的激素（激素中文名称及英文缩写）。促激素：促甲状腺激素释放激素（TRH）促性腺激素释放激素（GnRH）下丘脑 促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）生长激素释放激素（GHRH） 催乳素释放因子（PRF）促黑素细胞激素释放因子（MRF）抑制激素：生长抑素（SS）催乳素释放抑制因子（PIF）促黑素细胞激素抑制因子（MIF）腺垂体：促甲状腺激素（TSH）促肾上腺皮质激素（ACTH）生长激素（GH）垂体促卵泡素（FSH）催乳素（PRL）促黑素细胞激素（MSH）神经垂体：抗利尿激素（ADH）甲状腺：四碘甲腺原氨酸（T4） 三碘甲腺原氨酸（T3）甲状旁腺：甲状旁腺激素（PTH）肾上腺皮质：糖皮质激素（主要为皮质醇）、盐皮质激素（主要为醛固酮）、肾上腺性激素（少量雄激素和微量雌激素）肾上腺髓质：肾上腺素、去甲肾上腺素胰腺：胰岛素（Regular insulin）、胰高血糖素（glucagon）卵巢/睾丸：雌激素（Estrogen）/雄激素（male hormone）2. 以下丘脑-垂体-甲状腺轴为例简述内分泌系统的激素调节机制。 TRH TSH T3、T4 T3、T4下丘脑垂体甲状腺血流身体器官 负反馈3.内分泌系统疾病病因：1、功能减退；2、功能亢进；3、激素敏感性缺陷4.简述应从哪几个方面对内分泌系统疾病患者进行护理评估： 病史：患病经过，诊治经过，个人史、生活史及家族史，心理和社会支持； 身体评估：一般情况，皮肤粘膜等； 辅助检查：三大常规，肝肾功能，血液生化（含激素水平），免疫学检查，影像学检查，同位素检查。5.内分泌系统疾病患者常见的护理问题：营养失调（高于/低于机体需要量）；身体意像紊乱；活动无耐力；有皮肤完整性受损的危险；潜在并发症。6.学会利用体质指数（BMI）判断患者的体重情况：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）(正常:1925)WHO标准1亚洲标准中国标准2相关疾病发病危险性偏瘦40mmHg,周围血管征 消化系统：多食善饥，体重下降；排便次数增多；重者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸 运动系统：甲状腺毒症周期性瘫痪，甲亢性肌病，肌无力、易疲劳，骨质疏松，肢端粗厚 生殖系统： 女性：月经减少或闭经；流产、早产 男性：勃起功能障碍；不育 造血系统：白细胞总数降低，淋巴细胞增多，血小板减少，贫血l 甲状腺肿：弥漫性、对称性肿大，质地不等、无压痛；肿大程度和甲亢病情轻重无明显关系。特异体征：甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音l 眼突：单纯性眼突（良性眼突）；浸润性眼突（Graves眼病）（具体理解内科555页）10.学会判断甲功验单 FT3、FT4为诊断甲亢的首选指标，血清TSH下降最敏感 11.理解甲亢治疗方法及常见药物。l 抗甲状腺药物（ATD）甲亢治疗基础，复发率高 作用机制：抑制TH合成（对已合成的激素无效）硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）t1/2短，抑制外周T4转换为T3甲亢危象应用 常用药物咪唑类：甲硫咪唑（MMI，他巴唑） 不良反应：粒细胞减少；过敏（皮疹）最常见；肝损（PTUMMI）致畸（MMI） 缓解：停药一年，血清TSH和TH正常 不易缓解的因素：男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高浓度、甲状腺血流丰富 复发：复发率50%，75%在停药后3个月内复发 复发的预测指标：年龄、性别、妊娠、碘的摄取量、甲状腺肿大程度、T3、TRSb、TSAb、TSH 时间：持久战，吃一到两年l 放射性同位素治疗-131I 特点：简便、安全、经济、治愈率高、复发率低 机制： 射线（99%）破坏甲状腺滤泡，使之合成TH减少（对已合成的激素无效）12.简述甲状腺危象的诱因并学会判断处理甲状腺危象 诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等应激、术前准备不充分或术中过度挤压甲状腺；放射碘治疗早期； 救治原则： 去除诱因（抗感染） 抑制TH的合成：首选丙硫氧嘧啶（PTU） 抑制TH的释放：服PTU后1小时再加用复方碘口服溶液 抑制交感兴奋性： 受体阻滞剂（普萘诺尔） 增强机体应激能力：糖皮质激素（氢化可的松） 降低和清除血浆TH：血液透析、血浆置换 降温：物理降温为主，必要时药物降温（人工冬眠） 支持治疗13.简述如何对甲状腺亢进突眼患者进行护理外出戴深色眼镜经常用眼药水湿润眼睛睡前涂抗生素眼膏或用无菌纱布覆盖双眼有眼部刺激症状时，勿用手直接揉眼睛，可用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液滴眼睡觉或休息时抬高头部主要护理措施：l 一般护理： 注意休息，减轻机体消耗及心脏负担；保持情绪稳定；戒烟 饮食护理： 高热量、高蛋白、低钠、富含B族维生素、低纤维素 避免饮用具有兴奋性的饮料；减少刺激性食物摄入量 避免碘的摄入过多（富含碘丰富的食物） 对症治疗：皮肤护理，眼部护理 配合做好相关检查的准备、标本采集、送检工作（抽血：只做甲功，不用空腹；+肝功，需要空腹）14.甲减的临床典型表现，学会与甲亢区分（甲减：TH下降）临床表现：外貌：“黄”、“肿”、“呆”；心跳过慢；表情淡漠；粘液性水肿；怕冷；贫血；畏食、腹胀、便秘 “黄”：血清胡箩卜素 TH 维生素A， 堆积 代谢障碍皮肤干躁、粗厚、毛囊角化，眉毛外1/3脱落 皮肤、手掌、足底皮肤发黄 “肿”：甲状腺激素缺乏时导致全身水钠储留，组织水肿； “呆”：是因为甲状腺激素缺乏引起交感神经兴奋性减低，表现为表情呆滞，反应迟钝，记忆力下降。 15.甲状腺手术围术期护理要点l 术前护理： 心理护理 术前准备 心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，X线检查气管位置及血钙、磷测定等。 甲状腺功能亢进患者，必须在内科进行抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉搏在90次/min以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂2周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。其他如皮肤准备、常规准备。 健康教育指导患者术前、术中、术后注意事项，教给患者正确咳嗽的方法并练习。体位练习：术中体位是保证手术顺利进行的前提，必须有效练习手术体位，将枕头垫在肩部，头向后仰使颈部充分暴露，一般术前7d练习，每天练习23次，每次持续3060min.并进行术前、术后的饮食指导。做好健康教育可使患者增加对自身疾病的了解，通过掌握相关知识来减轻紧张情绪，也避免了因知识缺乏导致意外发生。 l 术后护理： 一般护理血压平稳后应给予半卧位，有利于患者的呼吸和切口渗出物的流出，给予常规输液、抗生素预防感染，密切监测生命体征、颈部切口情况、有无渗血等。 饮食护理 术毕6h后视患者情况可进流食，但尽量避免频繁吞咽动作。 并发症的护理 出血呼吸困难和窒息 危险因素 术后出血血肿压迫气管。 反复气管插管导致声门水肿。 痰多粘稠不易咳出。 声带麻痹。 气管塌陷。评估 切口渗血量及有无皮下血肿。 术中气管插管是否顺利。 血氧浓度及有无缺氧症状体征。 切口负压引流有效作用。呼吸困难和窒息 评估 病人呼吸的频率、节律。 病人声音的变化。 颈部有无肿胀或强直，病人是否主诉手术部位有憋胀感。 检查切口有无血肿、渗出，评估颈前后敷料以及颈后有无大量出血聚积。 病人有无喘鸣。 呼吸深浅，有无呼吸困难或有无肋间隙凹陷。 出血 护理措施密切观察病情，保持呼吸道通畅，观察有无声音嘶哑，喉头水肿，舌后坠等情况。妥善固定引流管，检查有无漏气打折等。密切观察引流液的颜色、量、性质、速度（每小时不超过60ml），并记录，观察敷料渗出情况。密切观察局部切口渗血情况，有无血肿发生。床旁备好气管插管吸痰等抢救物品。 呼吸困难和窒息 护理措施床边备气管切开包，如果呼吸道完全阻塞，须急行气管切开术。抬高床头45，防止手术部位形成血肿。鼓励病人深呼吸，有痰时应咳嗽。嘱病人应少说话，让声带和喉部处于休息状态。按需给予吸氧。如果病人不能自主地清理呼吸道，给予吸痰。 甲状旁腺损伤 危险因素术后损伤甲状旁腺。甲状旁腺血液供应不佳。评估手足抽搐，鸡爪手；面部肌肉麻木至面部肌肉抽搐；心血管的变化。护理措施 密切观察血钙水平，有无面部、手足、四肢麻木、抽搐，有无喉、膈肌痉挛，备气管切开包，有异常情况通知医生及时处理： 5葡萄糖250ml加葡萄糖酸钙10ml静脉滴注，一日两次。 维生素D3300万u肌肉注射，每日一次，连续三天。 条件允许的情况下多晒太阳，户外运动。 给予高钙饮食，如豆腐、虾皮、鱼、骨头汤等。术后第二日遵医嘱给予口服钙片，一日三次。甲状腺危象 危险因素术前准备不充分，甲状腺机能亢进状态未改善；手术刺激大量甲状腺素进入血液。评估 生命体征：观察有无脉搏增快、心律常、体温增高及血压升高， 有无燥热。 有无胃肠道不适，如腹泻。 有无意识障碍、躁动甚至昏迷。护理措施 提供安静舒适的环境， 遵医嘱给予静脉输液维持电解质平衡。补充水、营养 保证足够的营养摄入，特别是蛋白质、碳水化合物、维生素，避免咖啡因。 增加休息，遵医嘱给予催眠药，协助病人进行日常活动。 做好高热病人的护理。 心电监护，遵医嘱给予镇静剂等。16.简述甲状腺术后常见并发症（complication）甲状腺危象l 避免诱因指导病人自我心理调整避免感染、严重精神刺激、创伤等诱因l 病情监测观察生命体征、神志变化等，警惕甲状腺危象发生。若发生甲状腺危象，立即报告医师并协助处理。l 紧急处理配合绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧及时准确按医嘱使用PTU和碘剂密切观察生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量l 对症护理体温过高者，给予冰敷或酒精擦浴 躁动不安者，使用床栏保护昏迷者，防止压疮、肺炎的发生17. Cushings syndrome：库欣综合征，又称皮质醇增多症(hypercortisolism)：各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征.18.库欣综合征的临床表现。l 脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性；l 蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折；l 糖代谢异常：血糖升高；l 其他：低血钾，高血压，肌无力，对感染抵抗力下降等。19.肾上腺疾病的种类。l 肾上腺皮质疾病慢性肾上腺皮质功能减退（原发；继发）l 功能减退急性肾上腺皮质功能减退（肾上腺危象）l 功能亢进：库欣综合征、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质激多证l 肾上腺髓质疾病：嗜络细胞瘤20. Diabetes mellitus ,DM：糖尿病，是由多种原因导致胰岛素分泌和（或）胰岛素作用的缺陷，从而引起以慢性高血糖为特征的一组代谢紊乱性疾病21DM分类：1型DM：免疫介导型、特发型；2型DM；其他类型（8种）；妊娠期DM。22.熟悉T1DM及T2DM的特点，掌握糖尿病的诊断标准。l T1DM： 有自身免疫参与自身抗体 因年龄不同，起病急缓及表现不一 青少年起病 成年人起病 C肽水平低（胰岛素分泌不足） 胰岛功能进行性，最终需要胰岛素终身替代 少有肥胖，但肥胖者不能排除l T2DM 是成人发病中最常见的类型，约占DM95% 常有家族史，但机制不明 主要的病理生理改变有两种情况 可发生于任何年龄，但以成人多见 起病不典型，确诊时多有血管性并发症 少有酮症发生 多数患者无需胰岛素终身替代治疗 可伴全身性或向心性肥胖l 诊断标准 DM症状+任意时间血浆血糖11.0mmol/L 空腹血糖7.0mmol/L OGTT中2小时血糖11.0mmol/L23. Insulin resistance，IR：胰岛素抵抗，是指机体对一定量胰岛素的生物效应低于预计正常水平的一种病理生理现象。24. Impaired glucose tolerance，IGT: 糖耐量下降, 是对葡萄糖不耐受的一种类型，与胰岛素抵抗有关。25. Impaired fasting glycaemia，IFG：空腹血糖调节受损，是一种非DM性空腹高血糖，主与胰岛细胞功能缺陷有关。26. DM的典型表现：代谢紊乱症状群：多饮、多尿、多食、体重减轻；其他：如皮肤瘙痒等。27.糖尿病的急慢性并发症及其护理l 急性并发症：（3个） 感染（Infection）： 皮肤感染：反复、泛发的疖或痈 肺TB：干酪性病变，易扩散和形成空洞 尿感：反复发作、慢性化复杂性尿感！ 真菌感染：皮肤（体、股、甲癣）；阴道 其他:牙周炎 酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis（DKA） 高渗性昏迷（自学） 概念；原因或诱因；主要表现及其特点 低血糖 表现形式：低血糖症；低血糖反应 原因：反应性；药物性 过度敏感；治疗不当；病人遵医行为差有关l 慢性并发症： Macrovascular Complications（糖尿病大血管并发症） Microvascular Complications（糖尿病微血管并发症） 这是DM的特征性病变 机制：未明 主要表现形式：糖尿病肾病；糖尿病视网膜病变；糖尿病心肌病 Diabetes Nephropathy，DN（糖尿病肾病） 是DM致残、致死的主要原因之一 主要表现为：不同程度的蛋白尿；继发性肾综；肾衰竭 Diabetes Retinopathy，DRP（糖尿病视网膜病变） 糖尿病心肌病 糖尿病的神经病变（周围神经病变最常见） 糖尿病足（Diabetes Foot，DF）是导致DM病人截肢和致残的主要原因 概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）的感染、溃疡和（或）深层组织的破坏 其他：白内障、青光眼、屈光不正护理措施： 营养失调：低于或高于机体需要量要点：饮食指导与护理；运动锻炼的指导与护理；自我血糖监测的指导与护理；口服用药的护理；胰岛素应用的指导与护理 饮食指导与护理（联系第33题） 解释饮食控制的目的意义：维持理想体重； 控制血糖；改善血脂；控制血压；均衡营养 简介饮食控制的原则与要点 饮食控制的实施步骤与方法指导 运动锻炼的指导与护理（联系第34题） 合理控制总热量（饮食疗法的关键） 营养均衡：三大营养素比例适当；钙和维生素B、C、 D及膳食纤维充足 限制单、双糖，以多糖类为主 少食多餐, 合理分配；规律进餐 清淡少盐、忌烟、限酒 每周监测体重一次 解释运动疗法的目的意义 运动锻炼的方式应以有氧运动为主 运动锻炼的实施原则：(1)做好运动前评估(2)重视运动形式与运动量的选择原则(3)注意预防各种意外的发生（安全性） 自我血糖监测的指导与护理 解释血糖监测的目的意义 给予下列内容的监督与指导n 血糖自我监测的方法n 时间u 1）每餐前、餐后2小时、睡前u 2）控制好者：每周测1或2天，或更少u 3）控制差者：可每天监测直至理想水平u 4）特殊情况下：随时测n 结果判断与记录关于强化治疗中晨起FPG升高： 主要原因：夜间胰岛素作用不足；黎明现象；Somogyi效应 鉴别方式：夜间血糖监测（24小时动态血糖监测） 口服用药的护理 必须熟悉常用降糖药物的种类、作用机制、常用剂量或用法、主要副作用 定时监测血糖或尿糖 按时进餐，注意预防低血糖反应 胰岛素应用的指导与护理（联系第32题） 熟悉常用胰岛素各种剂型及其特点 注射途径：皮下注射（最常用）；静脉点滴 潜在并发症： DF： 1.病情观察及其危险性评估：全身性评估；局部评估 2.教会病人如何进行自我检查：及时发现 3.保持足部清洁，避免人为性损伤或外伤 4.指导和协助病人采用多种方法以促进肢体的血液循环 5.有效控制血糖，说服病人戒烟 6.DF病人常见的人为性损伤形式n 1.鞋子：过紧、过窄、过硬或新鞋不适应n 2.烫伤：热水袋等取暖及家庭理疗设备n 3.剪指（趾）甲：过深、伤及甲沟；倒刺n 4.其他：赤脚行走（公园、海滩）、步态不稳（跌倒、踢伤） 低血糖：1.诱因和（或）危险性评估2.病情监测3.预防4.急救措施28.简述糖尿病足分级29.辅助检查：血糖、糖化血红蛋白建议标准 血糖检验项目及参考值 空腹血糖（3.9-6.0mmol/L=70-108mg/dl) 餐后或任意时段血糖11.0mmol/L=200mg/dl 糖化血红蛋白检测（HbA1c） 1.是DM病情控制状况监测的重要指标 建议标准：3cm；时间间隔8w 注意无菌与规范操作 注意监测血糖及其他不良反应 用药治疗：（PPT） 口服降糖药 促胰岛素分泌剂：优降糖；诺和龙 双胍类：二甲双胍 a-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮 胰岛素的应用 物种来源及其生化特性 动物种型（猪、牛型）；人型；胰岛素类似物 起效时间及配制 短效、中效、长效；超短效、预混 口服药物的治疗： 药物种类、代表药及其作用机制、给药时间、起效时间、半衰期、适应症和禁忌症 主要不良反应及预防（胰岛素是低血糖、过敏反应、局部脂肪营养不良） 哪种药物主要有助于餐后血糖的控制？ 不同种药物出现低血糖反应处理的异同？33.简述如何对糖尿病患者进行饮食指导：确定所需总热量（处方规定）计算每日所需食物的交换份数份数及其换算方法：90千卡/份保证有四大类食物：粮谷、禽肉、奶或豆类、蔬菜类；酌情选用水果类一日三餐合理的热量分配34糖尿病患者运动疗法的注意事项：运动前准备及注意：避免空腹状态下或胰岛素作用高峰时进行各种运动；适当热身运动量的选择：不宜过大（运动后HR=170-年龄）运动时间：不宜太早、太长；并要注意水份的补充运动场所的选择：安全，有人；避免在恶劣天气下进行锻炼随身携带DM病人身份卡和糖果类食品有心脑血管病变或严重微血管病变者，要具体情况具体分析和做好合适的调整或安排。35. Diabetic ketoacidosis，DKA: 酮症酸中毒，是指DM代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，并产生大量的酸性酮体（乙酰乙酸、B羟丁酸，丙酮）。是DM的急性并发症及内科急症之一。36.DKA的临床表现及护理 诱因作用+早期表现：多尿、多饮、疲倦， 或DM症状明显加重或首次出现 进展期表现：食欲下降，恶心呕吐、尿量剧增、极度口渴、头痛、烦燥不安或嗜睡、呼吸深快并出现烂苹 果味 后期表现：严重失水的表现 昏迷l DKA相关的实验室检查 尿糖，尿酮强阳性 血液检查 血糖明显升高:16.7-33.3mmol/L 血酮明显升高:4.8mmol/L CO2CP明显下降:轻13.5-18.0mmol/L；重9.0mmol/L 其他:WBC高、低钾、BUN高、肌酐高l 护理措施： DKA的抢救要点： 1、纠正失水有效救治的基础 快速补充NS：4000-5000ml 当血糖浓度降到13.9mmol/L时,可改用1:3液体(5%GNS 500ml+RI 8u iv drip) 2、控制血糖胰岛素应用是关键 1)首剂负荷量:RI 20u iv （？）st!（p.r.n） 2)小剂量胰岛素应用:NS500ml+RI50u iv drip监测血糖、生化四项等q1-2h 3、纠正酸碱、电解质平衡紊乱 补碱 补碱原则： 不宜过快过早 CO2CP4.5-6.7mmol/L,PH7.1-7.0,补! NS+NaHCO3配成1.25%等渗液后,方可注入 补钾:治疗后4-6小时；原则？ 4、处理诱因和防治并发症 预防：定期检测血糖，应急状况时每天检测血糖。合理用药，不要随意减量或停止药物。保证充足的水分摄入，特别是发生呕吐、腹泻、严重感染时。 监测 生命体征、神志、尿量、皮肤粘膜； 实验室检查：血糖、血酮，必要时血气分析 急救的配合：此时病人存在的主要问题？如何有效地进行抢救配合？ 立即建立两条静脉通道，遵医嘱正确补液和用药n 大号针头快速补充生理盐水n 常规针头补充小剂量胰岛素 协助医生及时准确地做好各种检验标本的采集、送检工作，并将结果及时通知主管医生的同时，做好自身的准备工作（？） 密切观察病情变化（？），做好重病记录和交接班 加强生活护理：特别注意皮肤、口腔护理。37.糖尿病的三级预防：一级预防：避免DM的发生，提倡：不吸烟、少喝酒、少吃盐、合理膳食、经常运动、防止肥胖；二级预防：及时检出及有效治疗DM，重视年度体检；早期有效干预，坚持有效治疗，力求各项指标达标；三级预防：延缓和（或）防治DM的各种 并发症。