冠心病合并糖尿病的降糖药物治疗.ppt

糖尿病合并冠心病的降糖药物治疗糖尿病合并冠心病的降糖药物治疗2021/3/29 星期一12021/3/29 星期一2糖尿病糖尿病合并合并冠心病冠心病2021/3/29 星期一3Balkau B&Eschwge E.Diabetes,Obesity and Metabolism 1999;1:S23S31.2型DM患者死于心脏病的危险增加23倍Whitehall Study(10,086 men)Helsinki Study(655 men)无糖尿病者无糖尿病者 糖尿病患者糖尿病患者死于冠心病的相对危险度死于冠心病的相对危险度Paris Study(6,908 men)43.532.521.510.502021/3/29 星期一42型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗发生率DM-diabetes mellitusMI-myocardial infarction7年心肌梗死亡发生率年心肌梗死亡发生率3.5%18.8%20.2%45.0%P 0.001P 0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM 339:229-234,1998n=1304 n=69 n=890 n=1692021/3/29 星期一5ATP III(2001)将糖尿病视 为 CHD 等危症.2021/3/29 星期一6“将糖尿病视为心血管病等危病将糖尿病视为心血管病等危病”的新观点的新观点 心血管疾病是人类死亡的最大杀手，据天心血管疾病是人类死亡的最大杀手，据天津市不完全统计津市不完全统计,近几年来每近几年来每100例死亡患者中例死亡患者中大约有大约有40余人死于心血管病。而心血管病的重余人死于心血管病。而心血管病的重要危险因素目前已确认应首选糖尿病。因此提要危险因素目前已确认应首选糖尿病。因此提出出“将糖尿病视为心血管病等危病将糖尿病视为心血管病等危病”的新观点，的新观点，糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑战。糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑战。2021/3/29 星期一7在世界范围内在世界范围内,人群大约人群大约50%的死亡是由大血管疾病导致的，而的死亡是由大血管疾病导致的，而2型糖尿病是大血管疾病进展独立危险因素，而且，与非糖尿病人群相型糖尿病是大血管疾病进展独立危险因素，而且，与非糖尿病人群相比，比，2型糖尿病似乎还与加速动脉粥样硬化有关。型糖尿病似乎还与加速动脉粥样硬化有关。2021/3/29 星期一8糖尿病糖尿病是一种心血管疾病是一种心血管疾病A.H.A.的科学论断的科学论断(Circulation 1999;100:1134-1146)2021/3/29 星期一9糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病 与非糖尿病患者比较与非糖尿病患者比较,2型糖尿病患者多支血型糖尿病患者多支血管疾病的患者率较高管疾病的患者率较高,病变血管支端的数目也明显病变血管支端的数目也明显大于前者大于前者.进而言之进而言之,没有心肌梗死没有心肌梗死(MI)的糖尿病患者死的糖尿病患者死亡率的风险与亡率的风险与MI病史的非糖尿病患者相当。目前病史的非糖尿病患者相当。目前认为糖尿病应该与已经确诊的认为糖尿病应该与已经确诊的CVD高危因素并列高危因素并列考虑考虑 2021/3/29 星期一10糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病 在糖尿病患者中心血管疾病（在糖尿病患者中心血管疾病（CVD）似乎在很早期就出现，在糖尿病）似乎在很早期就出现，在糖尿病诊断之前就已经在诊断之前就已经在50%的患者中发现大血管疾病的症状。另外患者的患者中发现大血管疾病的症状。另外患者CVD的的糖尿病患者的预后要明显差于那些非糖尿病患者。糖尿病患者的预后要明显差于那些非糖尿病患者。2021/3/29 星期一11胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT 4 7 年“诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000显性糖尿病显性糖尿病糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管2021/3/29 星期一122型糖尿病的发展 2型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢受糖代谢受损损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管大血管疾病疾病 30%50-100%50%50%70-100%40%70%150%10%100%100%Adapted from:Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.1997;22:131-1562021/3/29 星期一13胰岛素抵抗:2型糖尿病与CVD 之间的链接l75%的2型糖尿病患者死于 CVDl胰岛素抵抗是CVD独立的预测因子l胰岛素抵抗 与众多 CVD 风险因素密切相关 代谢综合征l胰岛素抵抗可能在2型糖尿病发生20-30年前就存在,约 50%新诊断为糖尿病的患者存在 CVD的症状1Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.2Bonora E,et al.Diabetes 2000;49(Suppl 1):A21.3Bonora E,et al.Diabetes 1998;47:16431649.4Beck-Nielsen H&the EGIR.Drugs 1999;58(Suppl 1):710.5Laakso M.Int J Clin Pract Suppl 2001;121:812.2021/3/29 星期一142型糖尿病与严重的微血管和大血管并发症相关联视网膜病视网膜病,青青光眼或白内障光眼或白内障肾病肾病神经病变神经病变微血管病变微血管病变大血管病变大血管病变脑血管疾病脑血管疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病外周血管疾病外周血管疾病World Health Organization/International Diabetes Federation,1999.Diabetes Care 2001;24(Suppl 1):S5S20.2021/3/29 星期一15糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 何时开始何时开始口服降糖药口服降糖药治疗治疗2021/3/29 星期一162型型糖糖尿尿病病是是一一种种进进展展性性疾疾病病,B细细胞胞功功能能最最终终会会走走向向衰衰竭竭。在在2型型糖糖尿尿病病，虽虽然然一一些些控控制制血血糖糖的的治治疗疗可可使使B细细胞胞潜潜能能得得到到发发挥挥，但但 B 细细 胞胞 的的 功功 能能 仍仍 在在 进进 行行 性性 减减 退退。糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 何时开始何时开始口服降糖药口服降糖药治疗治疗2021/3/29 星期一17UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）显示，接受（英国前瞻性糖尿病研究）显示，接受饮食治疗以及接受磺脲类或双胍类药物强化治疗的饮食治疗以及接受磺脲类或双胍类药物强化治疗的 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，B细胞功能在逐渐减退细胞功能在逐渐减退，血糖控制越，血糖控制越来越差。因此，疾病的进展要求医生正确调整治疗方来越差。因此，疾病的进展要求医生正确调整治疗方案案，当，当B细胞功能减退至药物不能有效刺激其分泌正细胞功能减退至药物不能有效刺激其分泌正常量的胰岛素时，应及时使用胰岛素治疗，以保证其常量的胰岛素时，应及时使用胰岛素治疗，以保证其糖代谢状态正常，对冠心病患者更是如此。糖代谢状态正常，对冠心病患者更是如此。糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 何时开始何时开始口服降糖药口服降糖药治疗治疗2021/3/29 星期一18口服降糖药口服降糖药根据根据2型糖尿病病理生理特点，要合理选择用药，型糖尿病病理生理特点，要合理选择用药，目前应用较多的治疗糖尿病的药物（口服降糖药）共有目前应用较多的治疗糖尿病的药物（口服降糖药）共有五大类。五大类。一一 磺酰脲类（磺酰脲类（SU）二二 双胍类（双胍类（MET）三三 a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂四四 非磺脲类促胰岛素分泌剂非磺脲类促胰岛素分泌剂五五 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD）2021/3/29 星期一19口服降糖药的作用部位磺脲类磺脲类氯茴苯酸氯茴苯酸增加胰岛素分泌增加胰岛素分泌二甲双胍二甲双胍 抑制过度产生葡萄糖抑制过度产生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖阿卡波糖 延缓碳水化合物的延缓碳水化合物的消化和吸收消化和吸收2021/3/29 星期一20一一 磺酰脲类（磺酰脲类（SU）主要作用是刺激主要作用是刺激B细胞分泌胰岛素，改善胰岛细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。它还有胰外作用，可提高胰岛素素相对不足状态。它还有胰外作用，可提高胰岛素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（D860），第二），第二代的格列苯脲（优降糖），格列比嗪（美吡达），代的格列苯脲（优降糖），格列比嗪（美吡达），格列齐特（达美康），格列喹酮（糖适平），第三格列齐特（达美康），格列喹酮（糖适平），第三代的格列美脲（亚莫利）等。代的格列美脲（亚莫利）等。2021/3/29 星期一21二二 双胍类（双胍类（MET）主要作用是抑制肝输出葡萄糖主要作用是抑制肝输出葡萄糖,也可提高胰岛也可提高胰岛素敏感性。同时抑制肠葡萄糖吸收，他不刺激素敏感性。同时抑制肠葡萄糖吸收，他不刺激B细胞分泌胰岛素。常用的有苯乙双胍（降糖灵）细胞分泌胰岛素。常用的有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（格华止，迪化糖锭）等。和二甲双胍（格华止，迪化糖锭）等。2021/3/29 星期一22三三 a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 主要作用不是刺激胰岛素分泌，也不是增主要作用不是刺激胰岛素分泌，也不是增加胰岛素的敏感性，而是抑制小肠加胰岛素的敏感性，而是抑制小肠a-糖苷酶的活糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定性，延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定程度上可提高胰岛素敏感性。估计与降低血糖作程度上可提高胰岛素敏感性。估计与降低血糖作用有关。常用的有：阿卡波糖（拜唐苹），伏格用有关。常用的有：阿卡波糖（拜唐苹），伏格列波糖（倍欣）等。列波糖（倍欣）等。2021/3/29 星期一23作用机理作用机理2021/3/29 星期一242021/3/29 星期一25适应症适应症1、适于2 型糖尿病2、可与诺和龙、磺脲类、双胍类、文迪雅合用3、适应于餐后高血糖4、与胰岛素联合使用2021/3/29 星期一26IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是The Funagata Diabetes StudyThe Funagata Diabetes Study观察时间（年）观察时间（年）对象为40岁以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care,22,920,1999累积生存率2021/3/29 星期一270.000.501.001.502.002.506.16.16.97.07.77.811.17.811.07.8空腹血糖空腹血糖(mmol/l)2-小时血糖小时血糖(mmol/l)Adapted from DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617-21.空腹血糖和餐后空腹血糖和餐后2 2小时血糖与死亡危险性的关系小时血糖与死亡危险性的关系经过年龄、研究中心和性别调整危险比值危险比值2021/3/29 星期一28DECODE:降低餐后血糖的益处降低餐后血糖的益处降低餐后降低餐后2小时血糖小时血糖2mmol/l可有效预防无可有效预防无症状患者的早期死亡：症状患者的早期死亡：-在餐后在餐后2小时血糖小时血糖11.1mmol/l的患者中，的患者中，28.8%的死亡可以得到预防的死亡可以得到预防 在餐后在餐后2小时血糖小时血糖7.8mmol/l的患者中，的患者中，20.5%的死亡可以得到预防的死亡可以得到预防 2021/3/29 星期一29四四 非磺脲类促胰岛素分泌剂非磺脲类促胰岛素分泌剂 又称苯酸衍生物（快速胰岛素促泌剂）主要又称苯酸衍生物（快速胰岛素促泌剂）主要作用是刺激餐后胰岛素分泌，不刺激餐前胰岛素作用是刺激餐后胰岛素分泌，不刺激餐前胰岛素分泌，对肝糖输出没有影响，能有效模拟自然，分泌，对肝糖输出没有影响，能有效模拟自然，恢复生理性胰岛素分泌。早期（第一）相胰岛素恢复生理性胰岛素分泌。早期（第一）相胰岛素释放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用释放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。的有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。2021/3/29 星期一30五五 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD）是有效和理想的胰岛素增敏剂是有效和理想的胰岛素增敏剂，是一类特，是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药。与传统药物定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药。与传统药物相比，其优势在于它能够全面纠正代谢综合症的相比，其优势在于它能够全面纠正代谢综合症的各种异常状态，有效控制各种异常状态，有效控制2型糖尿病及其心血管型糖尿病及其心血管并发症。常用的有马来酸罗格列酮（文迪雅）及并发症。常用的有马来酸罗格列酮（文迪雅）及吡格列酮（艾汀）。吡格列酮（艾汀）。2021/3/29 星期一31噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类药物是一类特定作用于胰岛素抵抗的噻唑烷二酮类药物是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药物。抗糖尿病药物。2型糖尿病主要是由胰岛素抵抗和胰岛型糖尿病主要是由胰岛素抵抗和胰岛素素细胞功能受损所致，其合并症心脑血管疾病是该病细胞功能受损所致，其合并症心脑血管疾病是该病致死的主要原因。因此，在致死的主要原因。因此，在2型糖尿病及其并发症患者型糖尿病及其并发症患者中，降低胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，是针对糖尿中，降低胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，是针对糖尿病病“病因病因”的治疗，同时也是预防和延缓并发症进程的的治疗，同时也是预防和延缓并发症进程的关键。关键。2021/3/29 星期一32糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 何时开始何时开始胰岛素胰岛素治疗治疗2021/3/29 星期一33胰岛素治疗胰岛素治疗糖尿病合并冠心病应用口服降糖药（以上糖尿病合并冠心病应用口服降糖药（以上五大类）效果不佳时，可考虑胰岛素治疗。目五大类）效果不佳时，可考虑胰岛素治疗。目前已注意到早期使用胰岛素治疗前已注意到早期使用胰岛素治疗 2 型糖尿病的型糖尿病的重要性。重要性。2021/3/29 星期一34胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗易于个体化，可选择的胰岛素有胰岛素治疗易于个体化，可选择的胰岛素有三种类型，短效胰岛素，中效胰岛素和长效胰岛三种类型，短效胰岛素，中效胰岛素和长效胰岛素。每种胰岛素开始降低血糖的时间不同，药效素。每种胰岛素开始降低血糖的时间不同，药效持续的时间不同，因此，应根据患者对每天检测持续的时间不同，因此，应根据患者对每天检测血糖的依从程度，对自身疾病的认识程度，以及血糖的依从程度，对自身疾病的认识程度，以及每天血糖的稳定性，来确定选择哪一种胰岛素。每天血糖的稳定性，来确定选择哪一种胰岛素。2021/3/29 星期一35胰岛素治疗胰岛素治疗 替代治疗替代治疗对对2型糖尿病患者的胰岛素治疗有两种方法，一型糖尿病患者的胰岛素治疗有两种方法，一是替代治疗，即停止口服药物治疗，开始使用人胰是替代治疗，即停止口服药物治疗，开始使用人胰岛素，有三种治疗方案：岛素，有三种治疗方案：方案一方案一 预混胰岛素，每日注射两次预混胰岛素，每日注射两次方案二方案二 NPH（中效胰岛素）（中效胰岛素）,每日一次或两次每日一次或两次方案三方案三 基础基础-餐前加强疗法，每日注射四次餐前加强疗法，每日注射四次2021/3/29 星期一36胰岛素治疗胰岛素治疗 补充治疗补充治疗2型糖尿病患者的另一种胰岛素治疗是补充型糖尿病患者的另一种胰岛素治疗是补充治疗治疗 ，即继续口服降糖药物治疗，即继续口服降糖药物治疗，加用人胰岛，加用人胰岛素。从早餐前或睡前素。从早餐前或睡前0.10。2单位单位/公斤体重中效公斤体重中效胰岛素或预混胰岛素开始。胰岛素或预混胰岛素开始。2021/3/29 星期一372021/3/29 星期一382021/3/29 星期一39在糖尿病合并冠心病患者使用降在糖尿病合并冠心病患者使用降糖药的治疗过程中，还应考虑到综合糖药的治疗过程中，还应考虑到综合治疗，强化治疗，联合治疗和个体化治疗，强化治疗，联合治疗和个体化治疗的问题，以期达到最佳的降糖效治疗的问题，以期达到最佳的降糖效果。果。2021/3/29 星期一402型糖尿病中二种型糖尿病中二种药物联合应用的可能选择药物联合应用的可能选择磺酰脲类磺酰脲类瑞格列奈瑞格列奈二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素胰岛素2021/3/29 星期一41胰岛素抵抗和冠状动脉疾病严重度的相关性Adapted from Bressler et al.Insulin resistance and coronary artery disease.Diabetologia.1996;39:1345-1350,with permission.1996 by Springer-Verlag胰岛素介导的葡萄糖代谢下降胰岛素介导的葡萄糖代谢下降 (胰岛素抵抗胰岛素抵抗)与狭窄冠脉数相关与狭窄冠脉数相关（动脉粥样硬化）（动脉粥样硬化）1313位体重、血压正常的健康个体用血管成形术记录的冠脉病变位体重、血压正常的健康个体用血管成形术记录的冠脉病变 (CAD),10 10位年位年龄和体重相匹配的对照者龄和体重相匹配的对照者0 01010202030304040505060600 01 12 23 3 狭窄冠脉数狭窄冠脉数胰岛素介导的葡萄糖代谢胰岛素介导的葡萄糖代谢(mol/mol/kg FFM/kg FFM/min)min)(r=0.480,P0.05)2021/3/29 星期一42胰岛素抵抗胰岛素抵抗 内皮功能障内皮功能障内皮功能障内皮功能障碍碍碍碍加速动脉粥样加速动脉粥样加速动脉粥样加速动脉粥样硬化的发生硬化的发生硬化的发生硬化的发生心心 血血 管管 疾疾 病病2型糖尿型糖尿病病IGTIGT高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症b b b b-细胞失代偿细胞失代偿细胞失代偿细胞失代偿微血管并发症微血管并发症微血管并发症微血管并发症中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖高血压高血压高血压高血压血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常纤溶系统异常纤溶系统异常纤溶系统异常纤溶系统异常多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征Cusi K,Cusi K,Diabetes Care,2000Diabetes Care,20002021/3/29 星期一43针对针对2型糖尿病自然病程中不同时期的病理生理变化特点的药型糖尿病自然病程中不同时期的病理生理变化特点的药物治疗物治疗 2021/3/29 星期一44糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 早期强化治疗早期强化治疗 对血糖控制非常重要对血糖控制非常重要2021/3/29 星期一452021/3/29 星期一46