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新 疆 医 科 大 学妇产科临床病例分析指导 第一临床学院妇产科学教研室目 录一、妇科病历分析题1. 妇科急腹症2. 妊娠时限异常-流产3. 生殖道炎症4. 宫颈病变5. 子宫肌瘤6. 子宫内膜癌7. 卵巢肿瘤8. 妊娠滋养细胞疾病9. 生殖内分泌疾病10. 子宫内膜异位症11. 计划生育二、产科病历分析题1. 妊娠期高血压疾病2. 妊娠期肝内胆汁淤积症3. 异常分娩4. 妊娠晚期出血性疾病 前置胎盘5. 妊娠晚期出血胎盘早剥6. 子宫破裂7. 产后出血8. 产褥感染妇科临床-病历分析题一 妇科急腹症病历1 患者，女性，20岁，因“停经3个余，下腹痛3小时伴晕厥一次”入院。末次月经2001年10月2日，停经44天查尿HCG（+），B超提示：“宫内见孕囊21mm21mm”。于2001年11月20日行药物流产，未见绒毛，当即给予清宫，但是仍然未见绒毛。1周后复查尿HCG为弱阳性，10日后阴道出血止。流产后未转经，有同房史。于2002年1月13日18时30分左右突感下腹痛，伴肛门坠胀，晕厥一次，即来院就诊，查尿HCG（+）。 体格检查：血压55/30mmHg，心率 100次/分，体温正常，患者呈失血貌,下腹有压痛，移动性浊音（+），肝脾肋下未及。妇科检查：宫颈举痛明显，子宫增大如孕50天大小，左侧附件区可以触及10cm*9cm*8cm的包块，有压痛。辅助检查：血红蛋白84g/L，血HCG:22162.0U/L。盆腔B超：盆腔内见100mm97mm86mm的杂乱回声，轮廓不清，孕囊可能是在宫角部或子宫肌层。腹盆腔有中等量积液。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。 最可能的诊断？ 诊断依据有那些？ 鉴别诊断 治疗方案病历1答案：异位妊娠 诊断：腹腔内出血、异位妊娠、失血性休克根据病史考虑是急腹症，妇科的急腹症主要有三大类，出血、感染和肿瘤并发症，这名患者显然是内出血型，应该考虑：异位妊娠、黄体破裂；子宫穿孔。因为患者尿HCG（+）首先想到是异位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黄体破裂及滋养细胞疾病穿破子宫的出血。患者在一个多月前因“早孕”而行药物流产，手术前B超提示宫内有孕囊，可是在流产过程中未见到绒毛，流产后也未来月经。应考虑前次的“早孕”可能是“异位妊娠”，而B超提示的孕囊可能是在宫角部或子宫肌层，清宫也未能见到绒毛，（但是也不能肯定患者在家服药3天中有无组织从阴道排出）。或本次的妊娠是药流后再次妊娠（因为未转经，有同房史）。不足的是流产清宫后没有复查B超，不能明确流产后子宫内是否还有孕囊。依患者情况，妊娠黄体破裂可能性小，绒癌引起子宫穿孔也不象。 诊断依据：患者有停经史、阴道出血、急性下腹痛，晕厥B超附件区有包块，腹腔内有积液，后穹隆穿刺抽出不凝血。HCG阳性等。 鉴别诊断：（1）不全流产；（2）卵巢黄体破裂或滤泡破裂；（3）卵巢肿瘤蒂扭转；（4）卵巢巧克力囊肿破裂；（5）卵巢肿瘤破裂；（6）急性盆腔炎、（7）急性阑尾炎；（8）急性出血性输卵管炎（9）急性胃肠炎。 治疗 （1）支持疗法：输血补液，补足血容量；（2）手术治疗：剖腹探查明确诊断。术中发现子宫底部有兰色淤斑，并有一个破口，有活动性出血，两侧附件未见异常，子宫周围有积血块，盆腔内积血约2000ml，将破口打开，挖出胚胎样组织，囊腔位于子宫肌层，不通子宫腔，缝合子宫肌层。 最终的诊断是：子宫肌壁层妊娠。病历2女性患者，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴 道出血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两次。患者以往月经规律，13岁初潮， 3-5/28-30，无痛经史，已婚，G2P1，宫内放置IUD 2年。LMP：2005年5月4日。体格检查：体温37.5，血压10/6Kpa（75/45mmHg），P 100次/分，R 25次/分，W 65Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神卷怠，面色苍黄，被人扶入病房，口唇黏膜苍白，双肺呼吸音急促，未闻及病理性呼吸音，心律规律，100次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部微隆起，右下腹部有压痛，反跳痛，移动性浊音（+）。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，有陈旧性出血；子宫口闭，宫颈举痛（+）；子宫前倾前屈，较正常稍大，软；子宫右侧可触及拇指大小之块状物。血象：白细胞10109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，尿HCG（），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。 最可能的诊断 还应该做那些检查帮助诊断？ 最合适的治疗方法病历 2答案 诊断 该患最可能的诊断应该考虑患者是异位妊娠。 诊断依据：已婚女性，带环2年，本次发病前先有闭经史，然后出现阴道少量出血3天，右下腹痛1天，加重半天，伴有恶心，呕吐3次。病人有急性失血面容, 外出血少量，后穹隆穿刺阳性, 说明患者有内出血，现在血红蛋白75g/L天，结合闭经，尿HCG（），考虑是与妊娠有关性疾病，附件区触及到肿块物，最可能的诊断是异位妊娠 。 辅助检查 1）B超检查了解子宫腔内有没有孕囊，附件区内可见囊性占位，盆腔内有积液；2）需要再作血HCG测定，3）必要时作腹腔镜检查并治疗。 最合适的治疗：1）建立静脉通道，补液,必要时输血：因为患者已经出现血压下降，因此应该尽快的来抢救，2）抽血测定血中HCG含量，3）手术治疗：可以行腹腔镜检查，一方面明确诊断，一方面在镜下手术，切除输卵管，或是取出妊娠物后，修复输卵管。病历3停经2.5月的25岁妇女主诉近1小时剧烈腹痛且自觉虚弱乏力。1天前早晨开始有中量暗红阴道出血，患者特别提到可能有一些类似肉样组织从阴道排出。排除的组织置入生理盐水中呈现一种叶状图案。目前她否认有阴道流血，但有头晕。体检：血压 90/60mmHg，心率 120次/分，体温36。腹膨隆，有反跳痛，存在液波震颤。妇科检查：外阴、阴道正常；宫颈闭合；子宫基本是正常大小，比较软；两侧附件区未触及异常。 最可能的诊断是什么 ? 应该如何选择治疗 ？病例3答案：黄体囊肿破裂伴腹腔积血。 最可能的诊断是 黄体囊肿破裂伴腹腔积血。 治疗方法 入院手术（腹腔镜或开腹手术）。 这位25岁女性在孕10周主诉的血容量减少的症状。自觉虚弱乏力是低血压症状，同时有心动过速。这些综合症状符合失血性休克症状。并且，患者有剧烈腹痛，腹部膨隆，反跳痛，同时液波震颤阳性。最可能的原因是腹腔积血。腹腔内血液刺激腹膜壁，引起反跳痛。9/10的妊娠妇女伴有腹腔积血是异位妊娠。然而，在此病例中，患者排出的组织在生理盐水中漂洗呈现“叶状图案”。这恰恰是妊娠产物的最好证据；事实上，漂洗试验对于诊断绒毛95以上是正确的。宫内宫外同时妊娠是非常罕见的（1/10000），因此，腹腔积血可能是黄体破裂引起的，另一较少见原因是脾损伤或脾破裂。病历 4患者,27 岁,G2P0A1,因停经38 + 4周，横位,B 超怀疑子宫下段血管瘤入院。患者平素月经正常,早、中孕期无腹痛、阴道流血,孕34 + 周时因上腹痛在当地县医院诊断为“胰腺炎”,经休息、抗炎后好转。未在我院行产前检查。入院前2 天院外B 超怀疑子宫下段血管瘤转入我院。B 超,考虑诊断: 部分性葡萄胎? 子宫下段血管瘤? 该患者的诊断该如何考虑 针对该疾病请总结病历4答案 初步诊断 患者术前一直行常规产前检查，均无异常发现。故诊断可拟诊：（1）孕38 + 4周 单活胎 横位（2）部分性葡萄胎? （3）子宫下段血管瘤? 经充分术前准备于2002 年4 月1 日行剖宫产术,术中见子宫3 + 月孕大,左旋90(术后探查证实) ,整个子宫被羊膜囊及胎盘覆盖、挤压至盆腔左后下方,羊膜囊内可见黄染胎粪,胎盘部分种植于左侧宫角,部分与大网膜相连,部分游离于腹腔(约1/ 3) ,胎位为横位,胎头位于右侧腹腔,于胎头前方无血管区分开胎膜,羊水度污染,量约1000 ml ,顺娩一活女婴,评分91010 分,体重2900 g ,身长48cm ,脐带长40 cm。胎儿刚娩出,大量鲜血自胎盘剥离面涌出,以左侧宫角出血为甚,立即钳夹出血部位,紧贴子宫左侧角切下胎盘,见胎盘附着于子宫平滑肌层,未在宫腔,左侧宫角处有一115 cm直径大小的小孔与宫腔相通。术中出血约4500 ml ,输全血2350 ml ,红细胞悬液3 IU。术中患者一度出现休克、烦躁,经气管插管、加压输血后好转。术后诊断: G2 P1 腹腔足月孕活胎横位已剖一女活婴。失血性休克。足月成熟儿。思考题 【1.1】29岁女性，G1P0，诉下腹痛、阴道点滴出血，行后穹隆穿刺，共抽出凝固血液3ml。下列哪一个是最佳解释？ A 腹腔积血B 无腹腔积血C 抽出为血管内血D 患者可能是异位妊娠【1.2】25岁女性，G1P0，主诉阴道点滴出血且-hCG水平在1800mIU/mL。行刮宫术镜下未见绒毛。下列描述中哪一个是此患者最可能的诊断？A 完全性葡萄胎B 宫腔内妊娠C 部分性性葡萄胎D异位妊娠E 自然流产【1.3】健康妇女中下列哪一个是最早诊断血容量减少的指标？A 心动过速B 低血压C 正性倾斜D 嗜睡及精神错乱 E 尿量减少【1.4】急诊患者20岁女性，血压70/40mmHg，心率130次/分，有大量阴道出血病史。哪一个是首要处理措施？A 静脉注射等渗液体B 迅速饮用液体C 立即输血D 立即刮宫E 静脉注射多巴胺治疗【1.5】 25岁已婚妇女，在急诊室。根据下列那项有价值的病史及体检所见，考虑为输卵管妊娠破裂？ A 有停经史 B 出现多次呕吐，面色苍白 C 下腹部胀感明显 D 阴道流血少量，与重度贫血外貌不成比例【1.6】26岁已婚妇女，停经后突感下腹部剧痛伴休克。为确诊最简便有效的辅助诊断方法是A阴道镜检查 B 尿妊娠试验C 阴道后穹窿穿刺 D腹腔镜检查思考题答案【1.1】C 后穹隆穿刺术是经阴道将穿刺针穿入子宫直肠陷凹尽力抽出腹膜内液体。腹腔内血液应为不凝血（由于腹腔内凝血因子的消耗）；而凝固的血液可能来自阴道内血管。【1.2】D 刮宫未见绒毛并且 hCG水平为1800 mIU/mL，最可能的诊断是异位妊娠。【1.3】E 血容量减少的早期出现肾脏血流量减少，尿量减少是其反映。【1.4】A 使低血容量患者恢复的首要措施是静脉输注等渗液体。【1.5】 D由于腹腔内出血，导致贫血外貌与阴道流血量不成比例，协助诊断有价值。【1.6】C此例应诊断为输卵管妊娠破裂。经阴道后穹窿穿刺抽出暗红不凝血。证明有血腹证能协助诊断。 二 妊娠时限异常-流产病历125岁已婚女性，停经60天，阴道少量流血两天，色鲜红，伴轻度下腹阵发性疼痛。体格检查：血压10060 mmHg，心律规律，80次/分，心音有力，腹部微隆起，下腹部有压痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，有少许鲜红色出血，子宫口闭，宫颈着色，质软，子宫前倾前屈，如孕八周大小，软，活动好。尿HCG（）；B超声示：子宫前位，如孕八周大小，宫腔内可见一2117mm大小的孕囊，内可见少许胎芽，并可见原始心管搏动。 该患最可能的诊断是什么？ 试述这样诊断的依据？ 最合适的治疗原则是什么？ 导致该疾病发生的病因有哪些？病历 1答案 先兆流产 诊断为先兆流产； 诊断依据 为阴道流血量少，子宫口未开大，子宫大小符合停经月份者，为先兆流产。 治疗原则 以保胎为治疗原则，约60%先兆流产经恰当治疗有效。先经B超检查胚胎存活者，绝对卧床休息，待症状消失后适当活动。尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激，如阴道检查、性生活等。减少患者不必要的思想紧张与顾虑。内分泌治疗如黄体功能不足者，可用黄体酮，另外绒毛膜促性腺激素早期应用，可促进孕酮合成。维生素E（生育酚）有利于孕卵发育，可口服。 导致流产的原因很复杂，是多种的，早期流产较为常见的原因为遗传基因缺陷、环境因素、内分泌异常、子宫发育不良或畸形、胎盘内分泌功能不足以及免疫因素。病历 2 29岁已婚女性，停经9周，活动后下腹部阵发性剧痛6小时伴阴道多量流血，色鲜红，超过月经量，且腹痛症状有所加剧。体格检查： 心率80次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部微隆起，下腹部有压痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，有少许鲜红色出血，子宫口开大2cm，宫颈着色，质软，子宫后位，如孕八周大小，软，活动好。实验室检查：尿HCG（），超声示：子宫后位，如孕八周大小，近宫颈内口可见一2721mm大小的孕囊，内可见少许胎芽，未见原始心管搏动。 该患最可能的诊断是什么？ 诊断依据有那些？ 下一步该患者应该如何处理？病历 2答案 ：难免流产 诊断 难免流产。 诊断依据 子宫口开大，羊膜囊突出，或已破裂，阴道流血量甚多，为诊断难免流产的依据。 治疗方案 一旦确诊为难免流产，应尽早使妊娠产物完全排除。可行清宫术。病历 326岁妇女，停经50天，下腹痛及阴道多量流血已10小时。患者既往月经规律，周期562830天，停经40天时自测尿HCG（），G2P0，一年前曾自然流产1次。10小时前无明显诱因开始出现阴道多量流血伴腹痛，并排出肉样组织后，腹痛缓解，但阴道流血量仍多，超过月经量。体格检查：血压90/60mmHg，P 90次/分，R 25次/分，精神卷怠，面色苍黄，被人扶入病房，口唇苍白，贫血貌。心肺未见异常。妇科检查：外阴发育正常；阴道通畅，有多量鲜红色出血；子宫口开大2cm，宫口有胎盘组织填塞；子宫后位，稍大，软，活动好。超声示：子宫稍大，宫腔内可见不规则液暗区，厚度10 mm，宫颈管内可见类圆形中强回声团块填堵于内，大小2117mm.。 血常规：血红蛋白：87g/L 该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有那些？ 患者最有效的紧急止血措施是什么？病历 3答案 不全流产 诊断 不全流产;失血性贫血。诊断依据为出血多，排出部分组织，且排出组织后腹痛症状缓解。子宫小于停经月份，为不全流产。流血时间长，量多可致失血性贫血，结合患者体征和血常规可明确诊断。 治疗方案 应清除宫腔内残留组织，可起到立即止血的作用。如流血多，合并贫血，有休克征，应输液、输血纠正贫血及休克，同时静推或肌注催产素，并准备清除宫腔残留。病历 432岁已婚妇女，停经三个月，间断不规则阴道流血半月，加重三天。患者平素月经规律，停经40天时，自测尿HCG（），半月前无明显诱因出现阴道少量流血一天，当时B超示：宫内早孕，活胎。给予黄体酮 10mg*5天肌注后，阴道流血止。三天前再次出现阴道少量流血，无腹痛，否认有肉样组织流出。体格检查：体温37.2，血压100/60mmHg，P 86次/分，R 20次/分，W 55Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神卷怠，步入病房， 双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音，心律规律，86次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部平坦，腹部无压痛，反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，子宫口闭，质软，子宫前位，如孕八周大小，质中，活动可。超声提示：子宫如孕8周大小，宫腔内可见3223 mm的孕囊，内未见胎芽及原始心管搏动。尿HCG（） 患者最可能的诊断是什么？ 诊断依据有那些？ 与那些疾病作鉴别？ 如果需要清宫，需要完善那些检查？病历 4答案 稽留流产 诊断 稽留流产 诊断依据：胚胎停止发育后已死亡尚未自然排出者，称为稽留流产。孕妇多有早期妊娠先兆流产经过，此后子宫不再长大，反渐缩小，且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性，胎盘机化与子宫壁紧密粘连，不易分离。 鉴别诊断 流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多；与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴阴道流血；葡萄胎之流血常为暗红色，也可反复流血，甚至发生大量阴道流血，如仔细检查，有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端，其发生在40岁以上者常有停经史，虽阴道大量流血，但多无腹痛，很少杂有其他排出物。凡此种种情况，结合孕产史及有无避孕措施，不难区别。如有疑问，可行诊断性刮宫，经病理检查，多可确诊；也有利于治疗。不少流产病例，确实误诊为功血。 治疗 胚胎死亡时间愈久，由于组织机化，刮宫愈困难，胚胎死亡后，胎盘溶解，产生溶血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留宫腔时间愈长，引起凝血功能障碍的可能性愈大。清宫术前检查血常规，出凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原等，并作好输血准备。 思考题 对2.1-2.4的描述选出最合适的诊断.A. 先兆流产B. 难免流产C. 不全流产D. 完全流产E. 稽留流产F. 以上都不是2.1 19岁的女性孕1产0，14周妊娠,既往曾做过宫颈锥切的手术,主诉无腹痛，宫口扩张3厘米，宫颈管消失达90%。2.2 33岁女性主诉阴道流血并有白色肉样组织排出,仍然腹痛，宫颈扩张2厘米。2.3 孕2产1的20岁女性，12周妊娠怀孕期间无不适，体检无胎心，超声提示孕囊10周大小，无胎心搏动。2.4 28岁孕3产2的女性，孕22周出现阴道出血,胎心搏动在140-145之间。思考题答案2.1 E.最可能的诊断是宫颈机能不全,因为宫口是无痛性扩张,宫颈锥切是一个危险因素。2.2 C.宫口扩张，有组织的排出,持续性的腹痛与不全流产的临床特点相符。2.3 E.患者无症状，与稽留流产的临床特点相符。2.4 F.这个患者无流产的过程，因为孕22周，仅少量的阴道流血，而流产的定义为妊娠小于20周。三 生殖道炎症病例1 一名34岁未产妇主诉阴道腥臭味两周余,性交后尤著。末次月经为三周前。患者否认阴道炎或性传播疾病治疗史。平素体健，曾口服避孕药，无其他服药史。体格检查：血压110/70，心率80/分钟，无发热，甲状腺正常，未触及震颤，心肺查体正常。 外生殖器正常，窥阴器检查见均质白色阴道分泌物，有腥臭味，未见阴道红斑或损伤。 最可能的诊断是什么？ 该病例最佳治疗方法是什么？病例1答案：细菌性阴道病 最可能的诊断：细菌性阴道病。 该病例最佳治疗方法：口服或阴道放置甲硝唑；或氯林可霉素。该34岁女性诉阴道有腥臭味，这是细菌性阴道病最常见症状。BV特征性分泌物为白色均质阴道壁被覆物，就像“牛奶泼在薄纸上”。病例中未给出PH值。同时，虽然未使用KOH进行胺臭味试验，从性交后症状加重可推测是由于精液为碱性。阴道上皮未见红斑或炎症，此项同样符合细菌性阴道病。在阴道感染的三种最常见原因（念珠菌，滴虫，及BV）中，细菌性阴道病不是引起炎症的病因；其实际为厌氧菌优势生长而非真正的感染。因此，针对厌氧菌的抗生素治疗，比如甲硝唑或氯林可霉素均可使用。病历2患者，女性，40岁，因“白带增多伴外阴瘙痒5天”就诊，自述白带有臭味。既往无性传播疾病史，患者平时月经规律，月经干净刚3天。妇科检查：外阴黏膜充血，阴道壁充血，呈草莓样，分泌物黄色，稀薄，泡沫状，宫颈充血，子宫及附件未发现异常。问题： 患者应进行哪些辅助检查？ 患者诊断是什么？最终的诊断要靠什么决定？ 治疗方法病例2答案：滴虫性阴道炎 患者应行阴道分泌物悬滴法查滴虫。此方法的敏感性60-70%，显微镜下见到波壮运动的滴虫时即可确诊。 诊断： 根据白带增多，外阴瘙痒等病史及妇科检查发现的外阴黏膜充血，阴道壁充血，呈草莓样，阴道分泌物呈黄色，稀薄，泡沫状应诊断滴虫性阴道炎。 治疗（1）全身用药：首选甲硝唑。（2）局部用药：甲硝唑片或甲硝唑泡腾片200mg，每晚一粒，连用7日。（3）性伴侣同时治疗。滴虫性阴道炎主要由性交传播，性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交。病历3女性患者，32岁，因肺部感染，应用两周抗生素后出现阴道分泌物增多伴外阴奇痒一周而就诊。自述近一年曾先后3次出现上述症状，给予阴道栓剂局部治疗后好转，患者月经周期规律，G2P2，用避孕套避孕。妇科检查见外阴潮红，阴道壁黏膜充血,阴道内大量块状分泌物,无异味，宫颈充血,子宫及附件未发现异常。化验：空腹血糖8.5 。 该患最可能的诊断是什么？ 其发病哪些因素有关？ 最合适的治疗方法是什么？病例3答案：外阴阴道假丝酵母菌病 最可能的诊断 外阴阴道假丝酵母菌病。其诊断依据1.白带增多，外阴瘙痒；2.妇科检查发现阴道壁充血，阴道内有大量块状分泌物，无异味；3.曾复发过3次。 发病诱因 长期应用抗生素；糖尿病；妊娠；免疫抑制剂。 最合适的治疗：1. 积极消除诱因，治疗糖尿病，停用抗生素；2.局部用药：制霉菌素栓剂等每晚一粒，连用7-14日，及下次月经后进行随访；3.口服药物：氟康唑150mg顿服。阴道炎细菌性阴道病并不是真正的感染，它实际上是厌氧菌过度生长，取代了阴道内正常的乳酸杆菌，虽然也可通过性传播，但并不常见。最常见的症状是阴道腥臭味，经期及性交后尤著，因为这两种情况下阴道内均有碱性物质，阴道PH值高于正常，添加氢氧化钾（KOH）会导致胺释放，散发胺臭味（胺臭味实验）。没有炎症反应，因此患者不会诉刺痛及肿胀，通常显微镜检不会发现白细胞。分泌物盐水涂片（湿固定）显微镜检可发现典型的线索细胞（表 1），为细菌附着于上皮细胞的外表面而形成。细菌性阴道病与生殖道感染有关，如子宫内膜炎，盆腔炎以及妊娠并发症如早产及胎膜早破。治疗包括口服或阴道放置甲硝唑。滴虫性阴道炎是由一种单细胞厌氧鞭毛原生动物引起的强烈的炎症反应，通常是性传播疾病。滴虫可在湿环境中存活长达6小时。除了引起阴道感染以外，这种生物还能在尿道或尿道旁腺中存活。滴虫病最常见的症状是大量阴道分泌物（泡沫样）或阴道刺激感。亦可发现阴道及宫颈的重度炎症伴典型的宫颈斑点状损伤（草莓宫颈）。此病常伴腥臭味，臭味是因滴虫无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气体。KOH可使其轻度加重。盐水涂片显微镜检通常会发现运动的有鞭毛的生物体。如果盐水温度较低或有过多的白细胞存在，滴虫的运动可能受限。最佳治疗包括相当大剂量的甲硝唑（口服2克）作为单次剂量，及其他辅助治疗。耐药的病例可能需要每日服用同样的剂量连服七天。思考题 3.1下列每一项均符合细菌性阴道病除了A PH小于4.5B 均质阴道分泌物C 厌氧菌优势生长D 胺臭味实验阳性3.2一名26岁女性因膀胱炎口服抗生素，诉阴道搔痒，烧灼感，并有淡黄色分泌物。下列哪一项是最佳治疗？A 甲硝唑B 红霉素C 氟康唑D 氢化可的松E 氢林可霉素3.3下列那种生物在培养后脱离湿表面可生存6小时？A 白色念珠菌B 阴道毛滴虫C 葡萄球菌D 消化链球菌3.4一名27岁女性主诉阴道分泌物腥臭味，窥器检查发现阴道壁红斑及宫颈斑点状损伤，哪一项是最可能的诊断？ A 念珠菌性阴道炎 B 滴虫性阴道炎 C 细菌性阴道病 D 人乳头瘤病毒E 单纯疱疹病毒思考题答案3.1A BV中阴道PH值常4.53.2C 经过抗生素治疗，念珠菌通常会增殖并可导致明显的感染3.3B 阴道毛滴虫是一种坚硬的生物，在培养后脱离湿表面可生存6小时3.4B 草莓宫颈是滴虫导致的斑点状炎症反应的典型表现病历4女性患者，30岁，G4P2，用避孕套避孕。白带增多伴下腹不适3月为主诉就诊。查体：生命体征平稳，心肺阴性，腹软，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈糜烂，糜烂面凹凸不平，占整个宫颈面积的2/3以上，多发纳囊，宫体前位，正常大小，双附件未及异常。宫颈刮片检查结果为“慢性炎症”。 初步诊断及其诊断依据 此病除了上述以外还有哪些病理改变？ 宫颈纳囊的发病机制 病历4答案 慢性宫颈炎 诊断 慢性宫颈炎（宫颈糜烂度，乳头型）其诊断依据是：1.生育年龄已婚妇女； 2.白带增多伴下腹不适；3.宫颈糜烂面凹凸不平,占整个宫颈面积的2/3以上；4.宫颈刮片检查结果为慢性炎症”。 病理分型 慢性宫颈炎 除了糜烂，纳囊以外还有宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈管炎等病理变化。 宫颈纳囊的发病机制 新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管致管口阻塞，一般发生在宫颈糜烂的愈合过程。慢性宫颈炎病理：1宫颈糜烂：宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区域。糜烂分度 轻度1/3，中度1/32/3，重度2/3；糜烂深浅单纯型、颗粒型、乳突型。2宫颈肥大3宫颈息肉4宫颈腺囊肿：新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管致管口阻塞。一般发生在宫颈糜烂的愈合过程。5宫颈粘膜炎又称宫颈管炎。临床表现及体征 临床表现：慢性宫颈炎的主要症状是阴道分泌物增多，分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，可有血性白带和性交后出血，当炎症延宫骶韧带扩散到盆腔，可又腰骶部疼痛下腹坠痛。也可无任何临床表现。体征包括宫颈糜烂，纳囊，肥大，息肉及宫颈管炎。诊断 症状、体征、宫颈刮片、宫颈管吸片、阴道镜检查及活检。鉴别诊断 与CIN，Ca，宫颈结核及宫颈尖锐湿疣等治疗1.物理治疗 如：激光、电熨、冷冻、微波、红外线凝结疗法等。2.手 术 息肉摘除、宫颈锥形切除术、宫颈环行切除术3.药物治疗 宫颈糜烂与病毒及沙眼衣原体感染有关，可诱发宫颈癌。重组人-2干扰素（奥平）外用，QN X 7d病例522岁育龄期妇女，主诉同房后阴道排液、流血2周。她否认性传播疾病，近期未口服避孕药。她的药物史无特殊。她最后1次月经在1周前是正常的。检查血压100/60，心跳80次/分，体温38。心肺功能正常，腹软没有包块。妇科检查提示阴道脓性分泌物，经革兰氏染色提示革兰氏阴性双球菌，妊娠实验是阴性的。 最可能诊断是什么？ 下一步治疗是什么？ 此病的并发症是什么？病例5答案：淋球菌性宫颈炎 最可能诊断：淋球菌性宫颈炎 下步治疗：肌肉注射头孢噻肟钠治疗淋球菌，口服强力霉素治疗衣原体。 并发症：输卵管炎，可导致不孕或异位妊娠的危险性增加，可能出现播散性感染。22岁孕龄妇女主诉排液和性交后出血，首先考虑与阴道出血相关的疾病是妊娠相关疾病，如异位妊娠或先兆流产。在这个病例中，患者的妊娠实验是阴性。脓性分泌物经格兰氏染色诊断为淋球菌感染，因为淋球菌容易侵犯宫颈粘膜，这位妇女可以肯定至少患有宫颈炎。宫颈内膜炎的诊断需要取材培养或作DNA检测，下一步是估计病变的范围。这个病人没有输卵管炎的证据，因为没有附件区的压痛，没有下腹部区的疼痛。而这些均表明为上生殖道疾病。而且，她的主诉中没有表明有淋球菌性关节炎，或者皮肤触痛结节，表明没有扩散性的淋球菌性疾病。淋球菌性宫颈炎最常见的治疗方法是头孢噻肟钠。因为衣原体感染通常合并淋球菌感染，治疗要加用强力霉素100mg，一日2次口服，疗程710天。在这个病例中淋球菌似乎只局限于宫颈，但是并发症包括上行感染输卵管或者引起宫外孕。 思考题 4.1 检查发现宫颈点状出血和分泌物中大量的细胞，下列哪项是最可能的病因？A 淋球菌B 沙眼衣原体C 尿支原体D 细菌性阴道炎4.2 22岁女性，用节育器避孕，主诉下腹疼痛和性交痛。腹腔镜检查发现，输卵管充血，下列哪种微生物可能被分离出来？A 淋球菌B 沙眼衣原体C 消化链球菌D 放线菌4.3 34岁女性诊断患有阴道炎，阴道分泌物腥臭同时患有外阴炎，宫颈正常。下列哪项病原体是对的？A 淋球菌B 沙眼衣原体C 都是D 都不是4.4 21岁女大学生患有性传播的咽炎。下列哪项病原体是对的？A 淋球菌B 沙眼衣原体C 都是D 都不是思考题答案4.1 B.衣原体性宫颈炎通常引起宫颈黏液脓性分泌物。4 .2 D.这个患者患有输卵管炎，常见的病原体包括淋球菌，衣原体，革兰氏染色阴性的棒状杆菌。宫内节育器易导致放线菌感染,但是不常见.4.3 D.淋球菌和衣原体感染不会引起阴道炎。这个患者可能患有阴道炎，因为分泌物为腥臭。4.4 A.淋球菌性咽炎通过取咽部分泌物进行诊断。衣原体不是引起咽炎的常见病原体。思考题 5.1除了以下哪一种致病菌外，均是导致输卵管炎的常见的病原体A 淋球菌B 衣原体C 链球菌属D梅毒螺旋体5.2诊断输卵管炎症最准确的方法是那种？A临床诊断标准B超声波检查C CT扫描D腹腔镜检查5.3除了以下哪种外，均是导致PID的高危因素？A未孕者B有多个性伴侣C口服避孕药D阴道灌洗5.4 33岁女性采用宫内节育器避孕，有急性输卵管炎的症状，腹腔镜检查，可见输卵管伞端有硫磺样的颗粒物质，最可能的病原体是以下哪项？A沙眼衣原体B 结核杆菌C淋球菌D梅毒螺旋体E放线菌属思考题答案5.1D 梅毒并非输卵管炎的常见原因5.2D 腹腔镜是诊断输卵管炎的“金标准”5.3C 口服避孕药能降低盆腔炎发生的危险性5.4E 硫磺颗粒是放线菌的典型表现，放线菌常在放置宫内节育器后出现属于G阳性厌氧菌，通常对青霉素敏感四 宫颈病变病例 1 57岁已婚女性，绝经20年，腰酸，阴道分泌物增多2月余，G12P12。入院查体：T：36.6，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及异常，腹软，肝、脾肋下未触及。妇检：外阴已婚已产型；阴道畅，有少量黄色分泌物；宫颈光，萎缩；宫体前位，萎缩，质中；双侧附件阴性。宫颈TCT检查：良性反应性改变(中度炎症)；宫颈活检为宫颈3及6点慢性宫颈炎，宫颈9及12点慢性宫颈炎，CIN 级。 该患者的诊断及诊断依据 该患者应如何处理病例 1答案 宫颈上皮内瘤变级 初步诊断：宫颈上皮内瘤变级 诊断依据：患者为57岁女性，G12P12;阴道分泌物增多2月余;宫颈TCT检查：良性反应性改变(中度炎症)；宫颈活检为宫颈3及6点慢性宫颈炎，宫颈9及12点慢性宫颈炎，CIN 级。 处理原则：子宫全切术。病例 248岁已婚女性，绝经一年，阴道少许接触出血。入院查体：T：36.7，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及异常，腹软，肝、脾肋下未触及。妇检：外阴已婚已产型；阴道畅，穹窿未变浅；宫颈度糜烂；宫体前位，常大，质中；双侧附件阴性。阴道镜下取活检，报告为：宫颈鳞状上皮癌。 该患者的诊断 该患者应如何处理病例 2答案： 初步诊断 宫颈鳞状上皮癌期 处理原则：子宫全切术思考题 6.1下列哪项HPV亚型与宫颈癌联系最紧密? A 6和11 B 16和18 C 55和57 D 89和926.2 下列哪项陈述宫颈癌是正确的除了 A 进展期宫颈癌最好用放疗 B 近距放疗法和远距放疗治疗宫颈癌都重要C 对早期宫颈癌放疗较子宫全切有利的是保护性功能 D宫颈癌的主要分型是鳞状细胞型6.3下列哪项是宫颈癌的高危因素除了A 早期性生活B 多产 C 吸烟 D 晚绝经 6.433岁女性, Pap涂片示中度不典型增生(高度鳞状上皮内瘤样病变).下一步最好做什么?A 3月内复查派普斯涂片 B 宫颈锥切 C 阴道镜下直接取活检D 全子宫切除术E CT扫描腹部和盆 思考题答案 6.1 B HPV 6和11亚型尖锐湿疣联系最紧密(性病疣),而16和18亚型与宫颈不典型增生和癌相关。6.2 C子宫全切较放疗子宫全切有利的是保护性功能(归因于阴道愈合)和保护 卵巢功能。放疗用于进展期手术条件较差的病人, 如扩散到盆壁和肾盂积水。6.3 D 晚绝经是子宫内膜癌的高危因素，而不是宫颈癌。6.4 C评估异常Pap涂片的下一步是阴道镜下直接取活检。五 子宫肌瘤病历 1 女性，G2P1，46岁，因“尿频半年，发现下腹包块3月”入院。平素月经规律4/30天，无痛经，末次月经2006年7月20日，无经期经量改变，近半年无诱因出现尿频，无尿急、尿痛，未在意，3月前晨起无意中触摸下腹，有一硬块，无压痛，当地医院B超检查提示子宫肌瘤。体格检查：血压100/80mmHg，心率78次/分，体温正常，心肺无异常，腹部检查耻骨联合上方2横指可触及质硬包块，活动，表面不平，无压痛。妇科检查：宫颈肥大，度糜烂，宫颈口见一黄豆大息肉，子宫增大如孕14周大小，表面不平，多个结节，质硬，无压痛，双附件未触及异常。血红蛋白110g/L，TCT（-）。盆腔B超：子宫增大，形态失常，肌壁间及浆膜下见多发中低回声，最大者直径6cm，子宫内膜厚8mm,双侧附件区未见异常。 该患者如何诊断？ 诊断依据是什么？ 应与哪些疾病鉴别？ 应该如何治疗？病历 1答案：子宫肌瘤 诊断： 1.多发性子宫肌瘤2.慢性宫颈炎诊断依据 1.中年女性，无经期经量改变；2.尿频半年，发现下腹包块3月；4.腹部检查耻骨联合上方2横指可触及质硬包块，活动，表面不平，无压痛；5.妇科检查：宫颈肥大，度糜烂，宫颈口见一黄豆大息肉，子宫增大如孕14周大小，表面不平，多个结节，质硬，无压痛，双附件未触及异常；5.盆腔B超：子宫增大，形态失常，肌壁间及浆膜下见多发中低回声，最大者直径6cm，双侧附件 区未见异常。鉴别诊断 1卵巢肿瘤：附件区触及包块，有时包块较大时挤压子宫，宫体触及不清，可误诊子宫肌瘤；2.妊娠子宫及与妊娠有关的疾病；3.子宫增大，出现尿频等；4.子宫畸形：双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤，B超检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影可协助诊断。治疗 全子宫切除术 病历 2患者，女性，21岁，未婚，有性生活。因“停经56天，间歇腹痛一周，加重1天”入院。平素月经规律4/25-28天，无痛经，末次月经2005年6月20日。近一周无诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，1-3次/天，每次持续10-30分钟，能自行缓解，3天前去私人医院检查，尿HCG（+），B超提示早孕，给以药物流产，今晨10时，给予口服米索3片后，出现持续腹痛，无胚胎流出，再次B超检查考虑葡萄胎，急送我院，以“ 葡萄胎待查?”收住院。 体格检查：体温36.80C，血压95/55mmHg，心率88次/分，心肺无异常，腹部检查耻骨联合上方3横指可触及质中包块，活动，表面光滑，轻压痛。妇科检查：阴道畅，少量血性分泌物，宫颈光滑，口闭，子宫增大如孕16周大小，表面光滑，质中，有轻压痛。