抗菌药物临床应用与管理培训课件(2018年).ppt

20182018年抗菌药物年抗菌药物临床应用与管理培训临床应用与管理培训2021/3/29 星期一1该不该用该不该用有无应用该类药物的指征选药对不对选药对不对所选种类和品种是否合理使用正确不正确使用正确不正确给药方案是否正确药物应用合理与否的评价标准药物应用合理与否的评价标准u有明显疗效u安全风险低毒副作用少u能减少或减缓细菌耐药性发生u费用经济安全 有效 合理 经济2021/3/29 星期一2 抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用现状 存在的问题：存在的问题：1.1.医师无原则预防用药，无指征治疗用药。医师无原则预防用药，无指征治疗用药。2.2.重复用药，超剂量用药，长疗程用药，过多联合用药。重复用药，超剂量用药，长疗程用药，过多联合用药。3.3.医师对选用药物的药理，药效，药代，药动，毒理学等医师对选用药物的药理，药效，药代，药动，毒理学等 知识不了解。知识不了解。4.4.广谱抗菌药物滥用，高级别抗菌药物滥用。广谱抗菌药物滥用，高级别抗菌药物滥用。5.5.部分医师受利益驱使或受患者要求开出抗菌药。部分医师受利益驱使或受患者要求开出抗菌药。6.6.医师给药途径，给药频次，药物品种及溶媒选择不合理。医师给药途径，给药频次，药物品种及溶媒选择不合理。7.7.抗菌药物自由购买，但患者缺乏相应用药知识。抗菌药物自由购买，但患者缺乏相应用药知识。8.8.农牧业，抗生素滥用严重。农牧业，抗生素滥用严重。9.9.国家，社会，医院对抗菌药物的监管力不够等。国家，社会，医院对抗菌药物的监管力不够等。2021/3/29 星期一3 抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，已经抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，已经成为全球性的公共卫生问题。世卫组织在成为全球性的公共卫生问题。世卫组织在年将世界卫生日的主题确定为年将世界卫生日的主题确定为“控制细菌耐药：控制细菌耐药：今天不采取行动，明天将无药可用今天不采取行动，明天将无药可用”。致病细菌的多样性致病细菌的多样性 感染疾病的多态性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性病人个体的差异性药物滥用的普遍性药物滥用的普遍性 耐药现象的严峻性耐药现象的严峻性抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指导原则（导原则（20152015年新版）年新版）抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理办法（卫生部第办法（卫生部第8484号文）号文）关于抗菌药物临床应关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通用管理有关问题的通知（卫生部第知（卫生部第3838号文）号文）中国在行动！2021/3/29 星期一4 抗菌药物临床应用是否正确、合理，抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：基于两方面：(1)(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)(2)选用的品种及给药方案是否正选用的品种及给药方案是否正确、合理。确、合理。基本原则基本原则 1.1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（在此之前可先对急重症患者给予经验验结果选用抗菌药物（在此之前可先对急重症患者给予经验性治疗）性治疗）3.3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4.4.抗菌药物治疗方案应综合患者生理、病理、病情、免抗菌药物治疗方案应综合患者生理、病理、病情、免疫状态、病原菌种类及抗菌药物特点制订。疫状态、病原菌种类及抗菌药物特点制订。2021/3/29 星期一5品种选择品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用 给药剂量给药剂量：按各种抗菌药物的：按各种抗菌药物的治疗剂量范围治疗剂量范围给药。重症给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染感染和抗菌药物不易达到的部位的感染治疗剂量高限治疗剂量高限；单纯性下尿路感染；单纯性下尿路感染治疗剂量低限治疗剂量低限。给药途径给药途径：轻症轻症感染口服给药。感染口服给药。重症重症感染应予静脉给药，感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。菌药治疗。局部应用只限于局部应用只限于鞘内给药、厚壁脓肿内、鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；染；避免将全身应用的品种作局部用药避免将全身应用的品种作局部用药。制定治疗方案时遵循的原则制定治疗方案时遵循的原则2021/3/29 星期一6给药次数给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。药。消除半衰期短者消除半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次氨基糖苷类等可一日给药一次 疗程疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后：一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时；小时；特殊感染及重要脏器严重感染特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。治愈，并防止复发。联合应用联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在药；在特殊情况时需联合用药，通常采用特殊情况时需联合用药，通常采用2 2种药物种药物联合，联合，3 3种及以上药物联合仅适用于个别情况。种及以上药物联合仅适用于个别情况。2021/3/29 星期一7抗菌药物的抗菌药物的静脉注射静脉注射 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者；不能口服或不能耐受口服给药的患者；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；患者对治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，患者对治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。2021/3/29 星期一8抗菌药物的抗菌药物的联合应用联合应用 原则：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。原则：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。需要联合用药的情况：需要联合用药的情况：1.1.原菌尚未查明的严重感染原菌尚未查明的严重感染2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性单一抗菌药物不能有效控制的感染性4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染2021/3/29 星期一9联合应用时的注意事项联合应用时的注意事项p联合用药时宜选用具有联合用药时宜选用具有协同或相加协同或相加抗菌作用的药物。抗菌作用的药物。p联合用药联合用药通常采用通常采用2 2种药物联合种药物联合，3 3种及种及3 3种以上药物联合仅种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。适用于个别情况，如结核病的治疗。p注意联合用药后药物注意联合用药后药物不良反应将增多不良反应将增多。p联合用药时应将联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减，从而减少其毒性反应。少其毒性反应。p重症患者联合用药时，重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物应选择高活性的杀菌药物。p重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌药物（降阶疗法），或换用口服抗菌药物的及价廉的抗菌药物（降阶疗法），或换用口服抗菌药物的序贯疗法。序贯疗法。2021/3/29 星期一10抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用目的：预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染。目的：预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染。应用原则：应用原则：1.1.预防用药的对象应是在非手术患者中尚无细菌感染，但暴预防用药的对象应是在非手术患者中尚无细菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。露于致病菌感染的高危人群。2.2.预防用药目的只能针对一种或两种特定的病原菌所引起的预防用药目的只能针对一种或两种特定的病原菌所引起的感染选用窄谱抗菌药，而非针对体内多部位的任何细菌所致感染选用窄谱抗菌药，而非针对体内多部位的任何细菌所致感染盲目选用广谱抗菌药。感染盲目选用广谱抗菌药。3.3.预防用药仅限于针对在一段特定时间内可能发生的感染，预防用药仅限于针对在一段特定时间内可能发生的感染，而非针对任何时间内可能发生的感染长期用药。而非针对任何时间内可能发生的感染长期用药。4.4.导致感染风险增加的原发疾病或基础情况可以治愈、缓解导致感染风险增加的原发疾病或基础情况可以治愈、缓解或控制者，预防用药可能有效。原发疾病或基础情况不能治或控制者，预防用药可能有效。原发疾病或基础情况不能治愈、缓解或控制者愈、缓解或控制者(免疫缺陷者免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或权，预防用药应尽量不用或权衡利弊决定是否预防用药。衡利弊决定是否预防用药。2021/3/29 星期一115.5.以下情况原则上不宜常规预防使用抗菌药：普通感冒、麻以下情况原则上不宜常规预防使用抗菌药：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。6.6.对留置导尿管、留置静脉导管以及人工气道（包括气管插对留置导尿管、留置静脉导管以及人工气道（包括气管插管或气管切口）等患者不需局部或全身预防使用抗菌药。管或气管切口）等患者不需局部或全身预防使用抗菌药。7.7.选择品种除针对特定病原菌选择窄谱抗菌药外，应选用已选择品种除针对特定病原菌选择窄谱抗菌药外，应选用已有循证医学证据预防用药安全有效的品种，并不易产生耐有循证医学证据预防用药安全有效的品种，并不易产生耐药性、价格相对较低的品种。药性、价格相对较低的品种。2021/3/29 星期一12一类切口手术一类切口手术的预防用药的预防用药原则：属于清洁手术，手术野无污染，原则上不需预防用抗原则：属于清洁手术，手术野无污染，原则上不需预防用抗 菌药物。菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1 1）手术范围大、时间长、污染机会增加。）手术范围大、时间长、污染机会增加。（2 2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等）（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等）（3 3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。器放置、人工关节置换等。（4 4）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等人群。其是接受器官移植者）、营养不良等人群。2021/3/29 星期一13 外科手术预防外科手术预防用药时间用药时间控制控制 预防原则：抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手预防原则：抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手 术结束后术结束后2424小时。小时。1.1.手术时间较短手术时间较短(2(1500 ml)(1500 ml)，手术中应追加第，手术中应追加第2 2剂。剂。清洁手术清洁手术总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小小时（如心脏手术）。时（如心脏手术）。2.2.清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口），手术预防用药时间亦为类切口），手术预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。3.3.污染手术（污染手术（类切口），可依据患者情况酌量延长，但原类切口），可依据患者情况酌量延长，但原则上不超过则上不超过7272小时。小时。2021/3/29 星期一14手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素/头孢噻肟+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素/头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者，可选头孢曲松/头孢哌酮/头孢哌酮+舒巴坦泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素/头孢曲松/头孢噻肟+甲硝唑(阴道)剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表2021/3/29 星期一15注释：类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。2021/3/29 星期一16抗菌药物在抗菌药物在特殊患者特殊患者中的应用中的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 p无或低肾毒性，主要经肝-肠排出正常使用正常使用p无或低肾毒性，主要经肾排出调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法p高肾毒性避免使用或减量及个体化给药并监测肾功避免使用或减量及个体化给药并监测肾功 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 p无明显肝毒性，主要由肾排泄正常应用正常应用p无明显肝毒性，主要由肝脏清除正常应用或减量给药正常应用或减量给药p主要经肝脏清除，对肝有毒性应避免使用应避免使用p经肝、肾两途径清除，但肝毒性不大仅肝功能减退者可正常正常应用应用，肝、肾功能均减退者需减量应用需减量应用2021/3/29 星期一17老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用p组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按按正常治疗量的正常治疗量的2/32/31/21/2给药给药p宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 新生儿、小儿患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用 p重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用药物毒副作用敏感性高！敏感性高！p避免应用毒性大的抗菌药物、需减量应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 p按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物A、B、C类 p可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反应者，应避免选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳2021/3/29 星期一18职责：职责：（一）抗菌药物临床应用管理小组组长按照上级管理（一）抗菌药物临床应用管理小组组长按照上级管理部门要求，制订符合本机构的管理实施办法，领导、部门要求，制订符合本机构的管理实施办法，领导、支持与监督抗菌药物管理工作的顺利开展，承担因支持与监督抗菌药物管理工作的顺利开展，承担因管理失误导致的不良后果的责任。管理失误导致的不良后果的责任。（二）抗菌药物临床应用管理小组负责制定全院抗菌（二）抗菌药物临床应用管理小组负责制定全院抗菌药物临床应用专项整治活动方案以及各项工作措施，药物临床应用专项整治活动方案以及各项工作措施，并组织实施，对各科室抗菌药物临床应用专项整治并组织实施，对各科室抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况组织督导检查。督促各科室实现抗菌活动开展情况组织督导检查。督促各科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标。药物临床合理应用各项指标。（三）药学部门负责抗菌药物临床应用监测工作。（三）药学部门负责抗菌药物临床应用监测工作。(四四)临床微生物室具体负责医疗机构细菌耐药监测临床微生物室具体负责医疗机构细菌耐药监测工作。开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试工作。开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。参与抗菌药物临床应用管理工作。2021/3/29 星期一19（五）医务科负责抗菌药物合理应用相关培训、抗菌药物临床不合理应用的（五）医务科负责抗菌药物合理应用相关培训、抗菌药物临床不合理应用的行政干预工作。行政干预工作。（六）医疗专家负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，（六）医疗专家负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。参与抗菌药物临床应用管理工作。（七）临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合（七）临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。（八）门诊部负责对门诊处方抗菌药物合理使用进行督导检查。（八）门诊部负责对门诊处方抗菌药物合理使用进行督导检查。（九）感染科协助检验科临床微生物室做好医疗机构细菌耐药监测工作，对（九）感染科协助检验科临床微生物室做好医疗机构细菌耐药监测工作，对细菌耐药监测结果上报药事管理与药物治疗学委员会。细菌耐药监测结果上报药事管理与药物治疗学委员会。（十）医务科、药剂科等部门共同负责日常管理工作。（十）医务科、药剂科等部门共同负责日常管理工作。2021/3/29 星期一20一、加强监督检查一、加强监督检查二、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度二、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度三、实施抗菌药物处方、医嘱点评与绩效挂钩三、实施抗菌药物处方、医嘱点评与绩效挂钩四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 3 次以上且无正当理由的医师提出警次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现出现2 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的；（一）抗菌药物培训考核不合格的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。六、药师连续六、药师连续3 3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。2021/3/29 星期一21七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方 的；的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；的；（五）违反本办法其他规定的。（五）违反本办法其他规定的。八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照药品管理法八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照药品管理法 有关规有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给予定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反（一）违反 药品管理法药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；菌药物的；（二）违反（二）违反 药品管理法药品管理法 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；者严重损害的；（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反（四）违反 药品管理法药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；当利益的；（五）违反本办法其他规定的。（五）违反本办法其他规定的。2021/3/29 星期一22一、抗菌药物的分级一、抗菌药物的分级 根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，抗菌根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）（一）非限制使用级抗菌药物：非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）（二）限制使用级抗菌药物：限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）（三）特殊使用级抗菌药物：特殊使用级抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.4.价格昂贵的抗菌药。价格昂贵的抗菌药。2021/3/29 星期一23二二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三、三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。格。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培特殊使用级抗菌药物处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有初级专业技术职务训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予非限制使用级抗菌药物处方权。任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门急诊医师不得开具特指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门急诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。床药师担任。2021/3/29 星期一24五、五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 1天用量。天用量。如果需要继如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。名称、使用数量等）。六、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。六、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1 1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2 2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）作用、不良反应等）3 3、I I类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对I I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，预防用药不超过制，预防用药不超过30%30%。更不允许治疗性使用抗菌药物（权限），凡是。更不允许治疗性使用抗菌药物（权限），凡是I I类切口需要类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。超品种、超期限不能使用（权限限制）。4 4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。2021/3/29 星期一251.1.一线抗菌药物（非限制使用级）：一线抗菌药物（非限制使用级）：青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、钾、头孢呋辛头孢呋辛、头孢克洛头孢克洛、头孢曲松、庆、头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素片、左氧氟大霉素、阿米卡星、阿奇霉素片、左氧氟沙星片、环丙沙星、诺氟沙星、甲硝唑、沙星片、环丙沙星、诺氟沙星、甲硝唑、替硝唑、克林霉素磷酸酯、氟康唑片、制替硝唑、克林霉素磷酸酯、氟康唑片、制霉菌素、霉菌素、呋喃唑酮呋喃唑酮、红霉素、红霉素、麦迪毒素麦迪毒素、氧氟沙星氧氟沙星2.2.二线抗菌药物（限制使用级）：二线抗菌药物（限制使用级）：头孢噻肟钠、头孢噻肟钠、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、阿奇霉素注射剂、左氧氟沙星注射液、头孢唑林钠、注射剂、左氧氟沙星注射液、头孢唑林钠、磺苄西林、羧苄西林、磺苄西林、羧苄西林、头孢硫脒、头孢替头孢硫脒、头孢替唑、唑、妥布霉素滴眼液、奥硝唑妥布霉素滴眼液、奥硝唑3.3.三线抗菌药物（特殊使用级）：三线抗菌药物（特殊使用级）：氨曲南、两性霉素氨曲南、两性霉素B B共计：26个品种，33个品规2021/3/29 星期一26一一杀菌剂杀菌剂u繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、其他内酰胺类）u静止期杀菌剂静止期杀菌剂氨基糖苷类u快速杀菌剂快速杀菌剂氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素u慢速杀菌剂慢速杀菌剂利福霉素类二二抑菌剂抑菌剂u快速抑菌剂快速抑菌剂大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类u慢速抑菌剂慢速抑菌剂磺胺类抗菌药物的作用分类抗菌药物的作用分类2021/3/29 星期一271 1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%2 2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%20%，静滴处方比，静滴处方比 例不超过例不超过20%20%3 3、急诊患者抗菌药物处方比例不超过、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%40%4 4、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs（成人限（成人限定日剂量定日剂量(DDD)(DDD)以下以下 5 5、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%。（1 1）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时；（小时；（2 2）类切口手术患者预防使用抗菌药类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过物时间不超过2424小时。小时。注：根据注：根据全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案确定确定2021/3/29 星期一28 要降低抗菌药物使用强度，首先要降低抗菌药物使用强度，首先可以通过减小抗菌药物使用强度公式可以通过减小抗菌药物使用强度公式的分子，如的分子，如减少联合用药减少联合用药、降低抗菌、降低抗菌药物使用率（如使用人数、人使用天药物使用率（如使用人数、人使用天数）、使用半衰期长的药物（如阿奇数）、使用半衰期长的药物（如阿奇霉素霉素3 3天用量可以持续有效血药浓度天用量可以持续有效血药浓度5 5天，天，5 5天用量可以持续有效血药浓度天用量可以持续有效血药浓度9 9天）、天）、日用药量小于限定日剂量日用药量小于限定日剂量（如（如日用药量日用药量 0.4g 0.4g，而，而DDDDDD值为值为 0.6g0.6g）等等。其次，也可以通过增大抗菌药等等。其次，也可以通过增大抗菌药物使用强度公式的分母来降低使用强物使用强度公式的分母来降低使用强度，如增加同期收治患者人数、在度，如增加同期收治患者人数、在增增加平均住院天数加平均住院天数的同时增加床位使用的同时增加床位使用率（减少空床日数）等等。率（减少空床日数）等等。2021/3/29 星期一29抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则新老版本对比分析新老版本对比分析2021/3/29 星期一302021/3/29 星期一31