医疗质量与安全管理规章制度汇编.doc

医疗质量与安全管理规章制度汇编
医疗质量管理实施方案
（2014年修订）
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。
二、目标：
1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。
3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。
三、 健全质量管理及四级质量监督考核体系
医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。
（一）医院质量与安全管理委员会
主任：谢建军
副主任：刘志龙、张红忠、李敏
委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。
办公室设在质控部，负责日常工作。
委员会职责
1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
（二）医疗质量控制检查组
组 长：陈松
副组长：王岳屏（负责医务管理组）
姚晋林（负责医技护理组）
周吉文（负责信息、非临床保障组）
成 员：招 艳（负责合理用药及处方点评等工作）
方辉军（负责医保管理检查指导）
张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导）
曹志星（负责考勤、职称聘任等工作）
吴 瑾（负责医德医风、满意度检查指导）
李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导）
吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导）
周 莹（负责依法执业、不良事件检查汇总）
李 娟（负责全院护理的具体检查指导）
付 敏（负责院内感染的具体检查指导）
武海波（负责传染病的具体管理检查指导）
王 曦（负责病案质量、统计等管理检查指导）
李 春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实）
蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理）
崔 瞻（负责各种物资、器材的供应）
陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障）
刘 玲（负责三甲评审条目检查指导）
医疗质量控制检查组职责
1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。
3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组
组长：科主任
副组长：科护士长
成员：质控员、质控员助理
科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
四、健全规章制度及各项操作规程：
１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南（Guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。
２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
３、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
病历书写制度及规范
危急重症抢救制度及首诊责任制
三级医师负责制及查房制度
术前讨论及手术审批制度
手术安全核查及手术风险评估制度
手术分级管理制度
“危急值”报告制度
医嘱制度
会诊制度
值班及交班制度
危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
医疗安全（不良）事件报告制度
传染病登记及报告制度
临床用血审核制度
查对制度等
４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
５、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
６、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。
７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。
五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制
（一）规范并坚持医院工作例会制度
１、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。
２、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。
３、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
４、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。
（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。
查房内容：1、病例或病历抽查； 2、现场抽查或考察； 3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：（1）住院医师报告病历；（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；
第二步：科主任、护士长汇报工作。具体内容是：（1）本月工作任务完成情况；（2）质量管理工作情况和存在的问题；（3）对有关科室和院级领导的意见和要求。
第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。
第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。
（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。
（四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。
（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
（八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。
六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。
附件：1、医疗质量奖罚标准
2、医疗质量管理考核检查程序
3、住院病历质量考核要点与方法
4、科室质控工作总结报告内容
5、门诊医疗质量考核标准及门(急)诊病历质量考评标准
6、科室医疗质量管理检查评分表
二〇一四年十一月二十五日
附一： 医疗质量奖罚标准
医疗质量评价采取奖罚制，医院考核是针对科室，科室必须尽量兑现个人，不能确定个人的兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任，凡科室扣罚，科主任与护士长承担部分责任。
一、病历质控：
(一) 奖励：
1、出院病历（分四类：20份以下，21-50份，51-100份之间，100份以上）
20份以下的一次性上架率＞80%的科室，奖励100元/科室；
21-50份之间的一次性上架率＞75%的科室，奖励200元/科室；
51-100份之间的一次性上架率＞75%的科室，奖励500元/科室；
100份以上的一次性上架率＞75%的科室，奖励800元/科室。
2、护理质控：对每月护理病历书写质量好的科室，奖励100-200元/科室护理组。
3、输血病历质控：奖励兼职质控员240元/月。
4、一次性合格病历质控奖励相关质控员4元/份。
(二) 处罚：
1、逾期不改病历者扣个人50元/周/份；
2、迟交病历科室：（1）超过3天归档属迟交。
（2）迟交者扣科室50元/每份+10元/天/份。
3、乙级病历：扣书写者200元/份、上级医生100元/份、质控员50元/份、科主任50元/份。
4、丙级病历：扣书写者500元/份、上级医生300元/份、质控员100元/份、科主任100元/份。
5、不合格门诊病历：扣书写者50元/份。
6、不合格环节病历：扣书写者50元/份+等额科室绩效50元/份。
7、护理质控：护理病历书写存在缺陷的科室，扣罚护理组20元/份病历。
8、出院病历一次性上架率低于总平均值的科室，扣罚奖金500元/科室。
9、科室全年发现一份丙级病历或三份乙级病历取消其评选先进科室的资格，个人全年发现一份丙级病历或三份乙级病历暂缓职称晋升一年。
10、上级主管部门专项检查，发现缺陷的，按对应缺陷类别扣罚奖金。
二、各类不合格申请单处罚：
所有不合格申请单扣罚20元/张+等额科室绩效20元/张。
以上申请单连续三个月不合格者另扣罚50元。
三、防保科相关处罚：
1、不合格传染病报告卡记录表：
传染病报告卡“漏报”一例扣首诊医师50元/例+等额科室绩效50元/例；“迟报”一例扣首诊医师20元/例+等额科室绩效20元/例；“缺项”一例扣首诊医师10元/例+等额科室绩效10元/例。
2、不合格死亡医学证明书记录表：
死亡医学证明书“漏报”一例扣主管医师100元/例+等额科室绩效100元/例；“迟报”一例扣主管医师50元/例+等额科室绩效50元/例；“填写不合格”一例扣主管医师50元/例+等额科室绩效50元/例。
四、院感扣罚：
院感监测不合格扣科室30元/例，院感不合格病历扣主管医生50元/例。
五、输血科扣罚：
1、不合理输血（输血适应症掌握不当）每例次处罚决策的上级医生100元。
2、大量用血（一次备血或24h用血1600ml 以上）无医务科审批表的，每例次处罚申请医生50元.
3、未按规定医患双方共同在《输血治疗同意书》上签字，按乙级病历处罚。
4、用血科室医务人员违反查对制度，出现输血相关不良反应事件，每例次处罚相关医务人员300元。
5、输血科医务人员违反输血科相关工作制度出现差错，每例次处罚相关医务人员50元；导致输血相关不良反应事件，每例次处罚相关医务人员300元。
6、输血科医务人员未及时定血型、配血、按规定发血，导致临床救治失败，每例次处罚相关医务人员300元。
7、经管医生未及时规范书写输血病程记录，每例次扣罚50元。
8、输血科未按规定完成输血不良反应事件相关工作，每例次处罚输血科主任、副主任一个月50％岗位津贴。
9、取血人员未签字或未签取血时间，每例处罚20元，用血科室医务人员未及时将输血完毕血袋送交输血科保存，每例次处罚相关医务人员50元。
10、已申请交叉配血，未使用造成浪费的科室，扣罚等额血液费用。
五、医保质控：
（一）奖励
1、进行医保住院身份审核时，发现冒名住院者，或发现结算方式错误并及时更正，报医保办备案者，奖励报告人100元/例。
2、医保年终考核，答题优秀者，奖励500元/人。
（二）扣罚：
1、结算方式选择错误，扣罚主管医生300元/例，护士、结算人员50元/例。
2、出院诊断电脑输入错误，扣罚医生、护士50元/例。
3、医保出院病历首页未填医保卡号、付费方式等缺项，及其他生育保险、工伤保险病历书写违规，扣罚主管医生50元/本病历。
4、不合理收费、错收费或漏收费，扣罚医保物价管理员50元/例、责任护士50元/例。
5、丢失或未签名《医保身份证明单》、《医保特殊检查及治疗、药品使用同意书》、《医保出院病历检查表》，扣罚主管医生50元/例。
6、医保处方书写不规范（填写漏项）及不合格处方（大处方、超量处方、超常处方），每份扣罚个人30元。
7、市社保中心专项检查，查处违规行为（如轻病住院），按违规金额的2倍处罚（计入科室成本支出）。
8、市社保中心进行医保年度考核，答题错误者，扣罚500元/题，科室护士长负管理连带责任，扣罚：3个月职务津贴（3*800元）*错题率（五题错一题即1/5）。（社保中心考核每扣一分，扣罚医院医保保证金数万元）
六、药学部扣罚：
不规范处方及不合理用药处方扣罚个人50元/份。
七、医疗安全（不良）事件上报奖罚：
四级事件奖励50元/例，三级事件奖励100元/份。 二级、一级事件为强制上报，未上报者扣罚100元/份；主动报告者，将免于处罚。（由医务科、三甲办、护理部统计）
八、非医学指征剖宫产和纯母乳喂养监测指标：
1、监测剖宫产率<30%、非医学指征剖宫产率<5%，并逐年下降，3年内达标。非医学指征剖宫产率，每超过1个百分点，扣罚科室200元。
2、监测产科及新生儿科、儿科纯母乳喂养率>80%,每低于1个百分点，扣罚科室200元。
九、临床路径及单病种奖罚：
（一）临床路径：每完成1例电子版临床路径，给予奖励50元；应执行临床路径的病种，而未执行者，每例扣罚科室绩效200元。
（二）单病种：在直报网站每上报完成1例，奖励上报人50元；应报而未上报单病种的科室，每例扣罚科室绩效200元。
以上标准自2015年1月1日起执行。

附二： 医疗质量管理考核检查程序
根据医疗质量管理考核检查细则，各职能部门在以下检查过程中对照分值，详细做好以下记录：
1、各职能部门联合检查，每月不定期进行2-3次，检查结果登记；
2、各职能部门对各科室、院内职工、病人及家属等反映的问题随时登记；
3、各职能部门对院长业务、行政查房所发现的问题做好登记；
4、质控部、医保办不定期对出院的或运行的病历进行抽查评分、记录；
5、各种学习、培训、会议、活动等情况的签名、记录；
6、每天总值班所检查、登记的、反映的问题；
7、每年度组织一次医疗质量大检查，病历质量评比，医疗质量管理委员会全部人员参加，各职能部门做好考评登记；
8、每月将以上所有检查登记结果进行汇总，在质量管理例会上通报，各科室进行整改，每月将以上所有考评登记结果进行汇总，严格奖惩。
9、每一季度对医院质量管理指标进行分析，形成医院质量简报。

附三： 住院病历质量考核要点与方法
一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外：1、凡关系到体现医疗质量的内容；如：诊疗(手术)方案确认与实施过程中的记录内容。 2、凡关系到病人的安全与知情同意书的内容，作为检查的重点。
二、适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其它各类病历质量评价。
三、操作程序：
１、首先用单项否决法进行筛选，存在单项否决所列缺陷的乙、丙级病历不再进行病历质量评分。
２、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。医疗、护理文书质量各设百分制进行评价
３、对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
４、对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
(5)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案；≥75分为乙级病案；＜75分为丙级病案。
四、病历存在重大缺陷判定方法：
病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为乙、丙级病历。
（一）以下情况为丙级病历：
1、主要疾病漏诊，
2、缺麻醉记录单，
3、缺手术记录，
4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等），
5、<75分为丙级病案。
6、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
（二）以下情况为乙级病历：
1、传染病漏报，
2、出院诊断未填写，
3、入院记录缺本医疗机构注册的医师签名，
4、体格检查遗漏系统或主要阳性体征，
5、缺必要的专科或重点检查，
6、遗漏诊断达到3个或以上，
7、抢救病历无抢救记录，
8、无转出、转入记录，
9、缺有创诊疗操作记录，
10、缺死亡讨论记录，
11、有阳性结果，无相应处理和记录，以至影响诊断与治疗，
12、择期手术缺术前小结，
13、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录，
14、缺手术安全核查记录（三人签名），
15、缺出院(死亡)记录，
16、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单，
17、缺整页病历记录造成病历不完整，
18、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名，
19、缺手术同意书或有效签名，
20、缺输血同意书或有效签名，
21、缺麻醉知情同意书或有效签名，
22、75-89.9分为乙级病案。
五、经筛选合格病历百分制评分标准见住院病历质量检查评分表。

附四： 科室质控工作每月总结报告内容
一、门诊医疗质量；
1、门诊病人诊断质量（门诊诊断与出院诊断符合率）。
2、门诊病人治疗质量；门诊治愈率，疾病好转率等。
3、门诊病人安全质量；门诊差错发生率等。
4、书写质量；包括门诊病历书写合格率，处方书写合格率，各种检查、申请单书写齐全率，疫情报告正确率，登记完整率，门诊日志记录合格率等。
5、服务质量；包括首诊负责制，是否推委病人，病人满意度调查。
二、病房医疗质量
1、住院病人的3天---1周确诊率，住院病人治愈率及疾病好转率；
2、急、危、重症病人的抢救成功率；
3、疑难病人、死亡病人的讨论情况及讨论定性率；
4、三级查房制度的执行情况及高年资医生的指导、教学查房情况；
5、病历书写质量
6、安全质量；
7、服务质量，病人满意度调查情况
8、业务学习及三基培训情况
9、其它
三、存在主要问题及对医院有什么要求或建议
四、下一月努力方向

附五： 一、门诊医疗管理质量考核标准 100分

标准要求
标准分
扣分标准
得分
扣分说明
1.落实岗位责任者，坚守岗位，无迟到早退，按时开诊。
5
每发现一次迟到或早退者扣0.5分；脱岗者扣2分。

2.挂牌门诊应名符其实，不得以下级医生顶替。
4
每发现一次扣0.5分。

3.坚持专科门诊，不得随意停诊。
4
无故停诊者，每次扣2分。

4.落实首诊负责制，接诊后必须做到诊治处理完善，非本科疾病应请有关科室医生会诊，不得只开检查单，不作处理或推诿病人。
5
不执行首诊负责制者，每次扣2分；不及时请会诊者每次扣1分

5.首诊、复诊必须按《门诊病历书写规范》写门诊病历。
5
不写门诊病历者，每发现一次扣0.5分。

6.不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明书”。
5
每发现一次扣1分。

7.化验、特殊检查申请单合格率100%。
5
抽查20份按量化《标准》检查扣分，不合格者每次扣1分。

8.处方合格率≥95%，见《处方书写要求》。
5
达不到要求者扣2分（每次抽查20张）。

9.病历书写合格率≥90%（抽查20份）
5
达不到要求者扣2分。

10门诊诊断与出院诊断符合率≥90%。
5
达不到要求者扣0.5分。

11.对法定传染病申报应及时、准确，漏报率为0.
5
每漏报1例扣2分；迟报1例扣1分。

12.无重大医疗差错，如有差错应在24小时内上报
5
隐瞒不报者，每起扣5分，迟报者扣1分。

13.院内感染按《院感质量监控标准》由院感科质控
5
每漏报1例扣2分；迟报1例扣1分。

14.每月开展质量监控，有改进措施，有记录，上报质控部。
5
未达到要求者扣2分。

15.收入院病人必须填写住院卡，做到有项必填清楚、规范；有门诊病历。
5
抽查20张住院卡，不合格（缺1项为不合格）每张扣0.1分。

16.重病人应有医护人员用车床或轮椅护送入院。
5
做不到者，每例扣0.5分。

17.科室（组）有业务学习计划，定期学习，有记录。
4
无计划无学习记录者扣1分。

18.设备仪器有专人管理，有维修、保养制度，有落实记录。
4
未达到要求者扣1分。

19.门诊工作秩序良好，分诊工作及咨询台工作及时认真，坚守岗位。
4
门诊秩序乱；病人分诊不及时，分流欠佳或脱岗，每项扣0.5分。

20.三基考核或技术操作有定期培训及考核记录。
5
未达到要求者扣0.5分。

21.坚持门诊病人登记制度（发热门诊、传染病等），各种资料保存完好，及时上报。
5
发现门诊病人资料登记不全者扣2分。

二、门（急）诊病历检查评分表
科室： 患者姓名： 门诊医生： 检查者： 实得分：
检 查 项 目
分值
扣 分 标 准
得分
扣分说明
一、一般项目
内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）
10
缺一项扣1分

二、主诉
主要症状（或体征）、部位时间
15
缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分/处。

三、病史
现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）
复诊病人应有病情变化及相关治疗记录。
15
重点不突出，不能反映疾病的主要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。

四、体检
有一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征（专科应有针对性检查），有必须的实验室及医技检查记录。
20
漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。漏检查记录扣2分。

五、诊断
1、有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。
2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
10
1、缺诊断扣10分，“待查”无措施或建议扣5分。
2、未按要求请上级医生诊治的扣5分。

六、处理
1、处理及时、正确。
2、治疗及处理意见均有记录。
3、必要的辅助检查。
12
1、无治疗意见扣5分。
2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。
3、未做与疾病有关的检查扣2分/项。

七、其他
1、急、危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录及意识状态、诊断和抢救措施等。
2、抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间、死亡诊断。
3、病重（病危）患者，应记录病情、告知情况及患方签名。
4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。
5、应记录病假单时间。
6、法定传染病应注明疫情报告时间。
12
1、急、危重病人缺T、P、R、Bp生命体征记录，扣1分/项。
2、缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项。
3、无告知情况扣2分。
4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项。
5、无病假单时间扣1分。
6、传染病漏报扣12分。

八、病历书写
项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确。修改处必须签名。
3
字迹不清扣0.5分/处；涂改扣3分。

九、医师签名
签全名及工号，实习医师要有上级医师签名。
3
无医师签名扣3分。

附六： 科室医疗质量管理检查评分表 100分
科室： 检查时间： 检查人： 实得分：
违规项目
分值
扣分标准
扣分
说明
1、拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会

每人每次扣1分；

2、上班迟到、早退， 值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、吃东西、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动

每人每次扣5分并按医院原制度执行

3、无交接班记录
记录不完整，敷衍了事

每次扣1分
每3次累计扣1分

4、值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉

每人每次扣2分；

5、麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访

一例扣2分

6、违规出具病情证明，
造成不良后果

扣2分
另行处理

7、酒后上岗

每人每次扣2分

8与病人及家属发生争执，吵架，不论原因，

扣3-5分

9、患者满意度调查差

每人次扣0.5分

10、科室内疑难病人、特殊病人（有特殊背景病人或其家属）、疗效不佳的病人，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊；
被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，

1次扣1分，

一次扣1分；

11、医疗工作投诉被投诉科室有责任及时向医教科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医教科调查和调解的

一次扣3分；

12、无故不参加医院会议、学习、学术活动等一切活动

通报并每人每次扣1分；

13、科室无业务学习计划；
有计划，未执行，

扣2分
一次扣1分。

14、检查各项文件记录本，缺一项
记录有缺陷

一份扣2分
一份扣0.5分

15、病历考评出现丙级病历
出现乙级病历

一份扣2分
一份扣0.5分

16、无正当理由不书写门诊病历
门诊病历有缺陷

一次扣1分
三份扣一分

17、特殊检查等通知检查科室未及时到场者，

一次扣1分

18、各种化验特检报告单无故不按时报送，

一次扣1分；

19、各种化验及其他特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，

由责任人承担费用并扣罚2分；

20、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者

按品种，每项1分

21、对院领导或各职能部门所安排的工作不执行又无特殊原因

每人每次扣2分

22、住院病历无任何差错

一份奖1分

23、门诊病历无任何差错

一份奖1分

24、三人以下检查组及各种临时性抽查确实未发现任何差错或缺陷；

酌情奖1-2分

25、每月或每季度大检查确实未发现任何差错或缺陷

奖2-4分

26、堵塞他人重大事故，
堵塞他人严重差错

奖5分
奖3分

科室质控员岗位考核管理办法
医疗质量是医院赖以生存的保障。为进一步完善医院的质量管理体系，加强质控队伍的建设与管理，结合医院实际特制定科室质控员岗位考核管理办法。
一、科室质控员的岗位职责
（一）协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理，每天及时审签本科室出院病历，每月组织开展本科室或病区的自查自纠活动，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。
（二）接受和开展质量教育与培训，质控员必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。
（三）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，并做好质量考评。
（四）每月按时填报科室或病区质控工作月报表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人开展质控活动情况。
（五）每月参加质控员例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。
二、科室质控员的任职、培训及考核
（一）质控员任职人选必须是本院高年资、中级职称以上的医、技人员，且由本人申请，科室或病区推荐，不同专业的共建病区可以推荐1-2名质控员；
（二）质控员任职上岗前须通过岗前培训，每次培训结束都要进行当场测试，所有培训课程结束后，再进行考试。综合考评依据考试成绩占40％，参加培训情况占40％，当场测试成绩占20％。综合考评成绩合格者，医院正式下任职文件。
（三）质控员任职期限至少为1年，任职时间自医院下发正式文件之日起开始计算，质控员因特殊情况暂时离开医院或不能完成其质控员岗位工作时，由科室或病区再推荐1-2名质控员助理协助工作，该助理须经质控科培训合格后上岗。
（四）质控员每月享受4元/病历的超劳岗位补贴，该岗位补贴由质控科负责考核发放。
（五）从2013年起，凡拟晋升上一级专业技术资格的医、技人员，持有科室质控员任职考评合格证书的方能聘任。
三、科室质控员的日常管理
（一）医院统一制作质控小组活动记录本、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。
（二）每周由质控科负责检查科室质控员的工作，做好监督与考评。
（三）每月由质控科组织质控员参加一次全院性的综合质量检查及月底病案质量抽查。
（四）每月召开一次质控员例会，收集、整理质控员反馈意见和建议，组织质控员开展专题讨论，制订整改计划和措施。
（五）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新或提高质控员管理意识和水平。
（六）每季度出版一期电子版《医护质量信息简报》，分析全院医疗质量状况，报道科室、质控员开展质控活动情况及医院下一步工作计划与重点等，帮助全院人员理解并配合质控员开展的各项质量管理活动。
（七）每季度进行质控员岗位管理考核，考核不合格者取消质控员资格，年底组织评选优秀质控员予以奖励。

科室质控员岗位管理考核评分表
内容
分值
标准
考评方法
得分
参加培训和例会考勤情况
25分
出勤率≥90％为满分，每下降10％扣5分，低于50％不得分
查阅各类培记录和到会记录

个人质控工作情况
40分
按要求组织科内质量培训和学习；
及时审签科室出院病历；
每月完成科内自查，填写质量检查记录本；
按时填报科室质控工作月报表；
查阅质控记录和相关部门资料，1项工作未达标扣10分

科室质控效果
15分
科室或病区有1起质量缺陷投诉，扣5分
门办及医调办每月统计资料

科间质控情况
10分
按要求参加全院质量检查或抽查，一次未按要求参与扣5分
医务科登记

质控献计献策
10分
对全院质控管理工作参与度、关注度
相关职能部门测评

合计
100分

二〇一三年十月十七日

科室质控员工作指引
一、周工作指引：
1、每周及时质控本科室环节病历（架上及出科各10份）及门诊病历，填写《环节病历质控周报表》（办公OA质控部首页），就存在问题督促相关负责人整改。
2、手术科室的质控员需监督本科室手术病人的各项知情同意书签署情况、手术安全核查表填写情况、术前准备情况、术后处理情况等；
3、审签本科室出院病历，及当日归档病历。
4、监督检查每日科室用药、处方书写情况等工作。
二、月工作指引：
1、组织开展本科室或病区医疗质量与安全的自查自纠活动（包括病历书写质量、临床路径、单病种、核心制度落实、合理用药情况、处方书写质量、患者安全情况、院感控制情况等），并组织会议提出改进措施，
2、整理汇总本科室医疗质量与安全监测指标，进行分析。
3、能够运用质量管理工具进行持续质量改进。
4、认真就上述工作书写科室质量与安全管理小组活动记录。
5、填报科室或病区质控工作月报表，汇报本科室和个人开展质控活动情况，并将质控工作月报表上报至办公OA质控员工作资料。
6、参加全院性的综合质量检查及月底病案质量抽查，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，并做好质量考评。
三、定期指引
1、配合科室其他人员定期修订本专业的诊疗指南或规范（至少包含本科室前10位病种）。
2、组织科室医师的质量与安全培训（制定培训计划、课件、执行考核、应急演练等）。
3、定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。
临床路径管理实施细则
（2014年修订版）
为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部组织制定了《临床路径管理指导原则》，指导医疗机构开展临床路径管理工作。我院上报的临床路径管理试点工作方案已获广东省卫生厅审批通过，并取得珠海市卫生局临床路径管理委员会的认可，根据国家卫计委文件精神，到2015年底需完成60个病种，涉及专业广泛，工作任务繁重。经院领导研究，参照卫生部下发的《临床路径管理指导原则》制定我院临床路径管理实施细则如下：
一、组织架构及管理职责
（一）临床路径管理委员会：
由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
主 任：谢建军
副主任：刘志龙
秘书长：陈松
成 员：王岳屏、姚晋林、高金姣、李翠萍、招艳、王曦、付旻、周吉文、贺献芝、周波、王卫、段素静、彭蔚芳、潘惠妮、熊大芾、胡惠民、王清、汪永强、曾志宇、李惠玲、张平、杜振亚、纪青、赵红、吴小晖、唐喜军