心脏查体课件.ppt

2021/10/101心脏检查（一）2021/10/102一、一、视诊视诊l（一）心前区隆起与凹陷：（一）心前区隆起与凹陷：1、心前区隆起：常见原因为先天性法洛四联症、肺动脉瓣或风湿性二尖瓣狭窄。2、心前区扁平：即扁平胸，见于慢性消耗性疾病如肺核。3、鸡胸、漏斗胸：2021/10/103（二）心尖搏动（二）心尖搏动1、正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内0.51.0cm，搏动范围为2.02.5cm。2021/10/1042、心尖搏动移位：有生理性和病理性两方面。l胸廓位置的影响；l纵膈位置的影响；l心脏增大的结果：心尖搏动向左移位为右心室增大的表现；心尖搏动向左向下移位为左心室增大的表现；l(4)体位改变的影响：2021/10/105：3、心尖搏动强度与范围的改变生理情况下：胸壁肥厚或肋间窄时心尖搏动较弱，搏动范围也较小；胸壁薄或肋间宽时心尖搏动相应较强，范围也较大；剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动也较强。2021/10/106l病理情况下：如高烧、严重贫血、甲状腺功能亢进与左室肥大均可使心尖搏动明显增强；反之，扩张型心肌病和急性心肌梗塞由于心肌收缩力减退，心包积液、缩窄性心包炎由于心脏与前胸壁距离增加，以及肺气肿、左侧大量胸水或气胸等均可使心尖搏动减弱。2021/10/107l注意事项：心尖搏动减弱并不一定代表心脏收缩功能不全，还应考虑心外因素。心功能不全的心尖搏动常较弥散、范围增大。2021/10/1084、负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动，见于粘连性心包炎或心包与周围组织粘连。2021/10/109(三三)心前区异常搏动心前区异常搏动 l1、胸骨左缘第34肋间搏动：见于右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥大象征。l2、剑突下搏动：l右心室收缩期搏动：见于肺气肿患者或右心室肥大者。l腹主动脉搏动：常由腹主动脉瘤引起。l注意事项：上述两种搏动的鉴别。2021/10/1010l3、心底部异常搏动：胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人在体力活动或情绪激动时。胸骨右缘第2肋间收缩期搏动：多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。2021/10/1011二、触诊二、触诊 2021/10/1012（一）触诊方法：（一）触诊方法：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。2021/10/1013l（二）（二）心尖区搏动及心前区搏动：心尖区搏动及心前区搏动：心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可使手指尖端抬举力、较局限的搏动，可使手指尖端抬举且持续至第二心音开始。与此同时心尖且持续至第二心音开始。与此同时心尖搏动范围也增大，左心室肥厚的体征。搏动范围也增大，左心室肥厚的体征。2021/10/1014l（三）震颤：（三）震颤：1、定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到期的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心脏器质性病变的体征。2、机理：系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。2021/10/1015l3、意义：发现震颤后应首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。见下表。2021/10/1016表1:心前区震颤的临床意义 部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘34肋间收缩期室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭（先天性）心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）2021/10/1017l4、心包摩擦感：l触诊部位：胸骨左缘第4肋间为主。l触诊时相：心动周期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。l意义：见于急性心包炎。2021/10/1018三、叩诊三、叩诊 l（一）叩诊方法（一）叩诊方法：l以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位；当受检者取坐位时板指与肋间垂直，若受检者为平卧位则板指与肋间平行；以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定浊音界。2021/10/1019（二）叩诊顺序：（二）叩诊顺序：1、先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。2、左侧在心尖搏动外23cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。3、右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。4、对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。2021/10/1020l（三）正常心浊音界：（三）正常心浊音界：正常心左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。正常成人心相对浊音界如下表：2021/10/1021表2：正常成人心相对浊音界 右界（cm）肋间左界（cm）2323233.54.5345679(左锁骨中线距离胸骨中线为810cm)2021/10/1022（四）心浊音界各部的组成（四）心浊音界各部的组成1、心脏左界：自第2肋间起，依次为第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。l2、心脏右界：第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。2021/10/1023l3、心上界：第3肋骨前端下缘以上。l4、心低部浊音区：第2肋间以上，其左界相当于主动脉结和肺动脉段。l5、心腰：主动脉与左室交接向内凹陷处。6、心下界：由右室及左室心尖部组成。2021/10/1024l（五）心浊音界改变及临床意义（五）心浊音界改变及临床意义1、心脏移位：移向健侧：大量胸水或气胸；移向病侧：胸膜增厚与肺不张；心脏横位：大量腹水或腹腔巨大肿瘤使横膈抬高，2021/10/10252、心脏本身病变：包括房室增大与心包积液等。左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。右心室增大：心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著；但不向下。见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大称普大型。常见于扩张型心肌病、克山病等。2021/10/1026l二尖瓣型心：当左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄，故称之。l心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心低部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。l升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动。2021/10/1027小小 结结 l心脏体检包括视、触、叩、听四诊，本节主要介绍视、触、叩诊。通过学习，使同学了解视诊的内容；基本掌握心前区触及震颤的临床意义；重点掌握心浊音界叩诊改变及临床意义。2021/10/1028思考题：思考题：l1、心脏视诊包含哪能内容？l2、心脏触诊包含哪能内容？l3、各瓣膜区触诊“猫喘”有什么临床意义？l4、心脏叩诊的顺序如何？l5、正常成人心脏浊音界是多少？l6、常见心脏浊音界改变有哪些？其临床意义是什么？2021/10/1029第五章 胸 部 第二节心脏检查（二）2021/10/1030（一）心脏瓣膜听诊区（一）心脏瓣膜听诊区 l定义：定义：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。2021/10/1031正常瓣膜听诊区正常瓣膜听诊区 v1、二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；v2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；v3、主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间；v4、主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；v5、三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。2021/10/1032听诊顺序听诊顺序 l通常从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。2021/10/1033听诊内容听诊内容 l（一）（一）心率：心率：指每分钟心搏次数。l1、正常心率：60100次/分。l2、心动过速：成人心率超过100次/分，婴幼儿超过150次/分。l3、心动过缓：心率低于60次/分。2021/10/1034（二）心律：（二）心律：指心脏跳动的节律l1、正常心律：规则。l2、期前收缩：是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后的一较长间歇。根据发生频率：分为频发（6次/分）与偶发（6次/分；根据发生来源：分为房性、交界性和室性三种；2021/10/1035l3、心房颤动：特点：心律绝对不规则，第一心音强弱不等和脉搏短绌。常见疾病：二尖瓣狭窄、冠心病和甲状腺功能亢进。2021/10/1036（三）心音：（三）心音：l心音共有4个，按其在心动周期中出现的先后，依次命名为第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3），第四心音（S4）。2021/10/10371、第一心音（S1）l出现时相：在心室的等容收缩期，即心室收缩的开始，约在心电图QRS波群开始后0.020.04s。l产生机制：瓣膜起源学说。l听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。2021/10/10382、第二心音（S2）l出现时相：在心室的等容舒张期，标志心室舒张的开始，约在心电图T波终未或稍后。l产生机制：通常认为是血液在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。l听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（持续约0.08s），在心低部最响。2021/10/10393、第三心音（S3）l出现时相：在心室快速充盈期之末，距第二心音后约0.120.18s，为低频低振幅的振动。l产生原因：由于心室快速充盈末血流冲击室壁，心肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。l听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间短约0.04s）而强度弱，在心尖部及其内上方仰卧位较清楚。2021/10/10404、第四心音（S4）：l出现时相：在心室舒张期末，约在第一心音前0.1s（收缩期前）。l产生原因：心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置，包括瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张、振动所致。l听诊特点：低频低振幅热运动，不能被人耳所闻。病理情况下，则在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。2021/10/1041（四）心音的改变及其临床意（四）心音的改变及其临床意义：义：2021/10/10421、心音强度改变：l第一心音强度的改变：la、S1增强：常见于二尖瓣狭窄。在心动过速及心肌收缩力增强时，如高热、贫血、甲亢等均可使S1增强。lb、S1减弱：常见于二尖瓣关闭不全，以及心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心肌衰竭时由于心肌收缩力减弱均可致S1低钝。lc、S1强弱不等：常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。2021/10/1043第二心音强度的改变：lS2增强：在体循环阻力增高或血流量增多时，主动脉瓣关闭有力，振动大，以致S2的主动脉瓣成分（A2）增强。常见于高血压、动脉粥样硬化；在肺循环阻力增高或血流量增多时，肺动脉压力增高，S2的肺动脉瓣成分（P2）亢进，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭。lS2减弱：由于体循环或肺循环阴力降低、压力降低或血流量减少时均可分别导致第二心音的A2或减弱，如低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。2021/10/10442、心音性质改变：l单音律：心肌严重病变时，第一心音失去原有的低钝性质且明显减弱，S1、S2极相似，形成单心律。l钟摆律或胎心律：当心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，S1、S2均减轻时，听诊类似钟摆声，提示病情严重，如大面积急性心肌梗塞和重症心肌炎等。2021/10/10453、心音分裂 lS1分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，S1的两个成分相距0.03s以上时，可出现S1分裂。常见于心室电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，在心尖部或胸骨下缘可清楚闻及S1分裂。la、电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞。lb、机械活动延迟：见于右心衰、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤等。2021/10/1046lS2分裂：la、生理性分裂：见于青少年。lb、通常分裂：临床上最为常见，见于右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉狭窄、二尖瓣狭窄等）或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）。2021/10/1047lc、固定分裂：指S2分裂不受吸气、呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。如先心病房间隔缺损。ld、反常分裂（逆分裂）：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。S2逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞2021/10/1048（五）额外心音：（五）额外心音：指在正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。2021/10/10491、舒张期额外心音：l奔马律：系在S2之后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律，是心肌严重损害的体征。2021/10/1050la、舒张早期奔马律：最为常见，是病理性性的S3，又称第三心音奔马律。常见于心力衰竭、急性心肌梗塞、重症心肌炎与心肌病等严重心功能不全等疾病。lb、舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于S4出现的时间，实为增强的S4。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄和冠心病等。lc、重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起。2021/10/10511、舒张期额外心音：l开瓣音：又称二尖瓣开放拍击声，出现于心尖内侧第二心音后0.07s，听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样。见于二尖瓣狭窄。l心包叩击音：见于缩窄性心包炎者，在S2后约0.01s出现的中频、较响而短促的额外心音。2021/10/10521、舒张期额外心音：l肿瘤扑落音：见于心房粘液瘤患者，在心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间，在S2后约0.080.12s，出现时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随体位改变。2021/10/10532、收缩期额外心音：l收缩早期喷射音：又称收缩早期喀喇音，为高频爆破样声音，高调、短促而清脆，紧接于S1后约0.050.07s，在心低部听诊最清楚。2021/10/1054la、肺动脉瓣收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强，见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。lb、主动脉瓣收缩期喷射音：在主动脉瓣区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄等疾病。2021/10/10553、医源性额外音：l人工瓣膜替换术后额外心音：为音调高、响亮、短促的金属乐音。l安置人工起搏器后额外音：含起搏音和膈肌音。2021/10/1056（六）心脏杂音：（六）心脏杂音：l是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。2021/10/10571、杂音产生的机制：l血流加速：如剧烈运动、严重贫血、高烧、甲状腺功能亢进等。l瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉缩窄和肾动脉狭窄等。l瓣膜关闭不全：如主动脉瓣关闭不全。2021/10/10581、杂音产生的机制：l异常血流通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭或动静脉瘘等。l心腔异物或异常结构：如心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂的残端漂浮。l大血管瘤样扩张：如动脉瘤。2021/10/10592、杂音的特性与听诊要点：l最响部位和传导方向：la、部位：杂音最响部位与病变部位有关，一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。l心尖部提示二尖瓣病变；主动脉瓣区或肺动脉瓣区提示主动脉瓣或肺动脉瓣病变；胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，提示室间隔缺损等。2021/10/1060最响部位和传导方向：b、传导方向：l二尖瓣关闭不全向腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，而二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音则较局限而不向他处传导。2021/10/1061l 杂音在心动周期中的时期：杂音在心动周期中的时期：l不同时期的杂音反映不同的病变。可分收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音及双期杂音。一般认为舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音，而收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能。2021/10/1062杂音的性质杂音的性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音主调的不同。la、心尖区舒张期隆隆样杂音：为二尖瓣狭窄的特征；lb、心尖区粗糙的全收缩期杂音：提示二尖瓣关闭不全；lc、心尖区柔和而高调的吹风样杂音：常为功能性杂音；ld、主动脉瓣舒张期叹气样杂音：为主动脉瓣关闭不全。2021/10/1063（4）杂杂音音的的强强度度与与形形态态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。la、强度分级见附表2021/10/1064表3杂音强度分级 级别响度听诊特点震颤1最轻1很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到易被忽略无2轻度较易听到，不太响亮无3中度明显的杂音，较响亮无或可能有4响亮杂音响亮有5很响杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到明显6最响杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到强烈2021/10/1065（4）杂音的强度与形态）杂音的强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。lb、杂音分级记录方法：杂音级别为分子，6为分母；如响度为2级的杂音记为2/6级杂音。一般认为3/6级以上的杂音多为器质性病变。2021/10/1066（4）杂音的强度与形态）杂音的强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。lc、杂音形态：是指在心动周期中杂音强度的变化规律，常见的有递增型、递减型、递增递减型、连续型和一贯型杂音。2021/10/1067（5）体位、呼吸和运动对杂音的影响：la、体位改变：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。2021/10/1068（5）体位、呼吸和运动对杂音的影响：b、呼吸影响：深吸气时，胸腔负压增加，回心血量增加，从而使与右心相关的杂音增强，如三尖瓣和肺动脉瓣狭窄与关闭不全。c、运动使心率增快，心搏增强，在一定范围内亦使杂音增强。2021/10/10693、杂音的临床意义 2021/10/1070收缩期杂音：l二尖瓣区：功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。杂音性质柔和、吹风样、强度2/6级，时限短，较局限；相对性：见于左心增大引起轰动二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等；器质性：主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。杂音性质较粗糙、吹风样、响亮高调，强度在3/6级以上，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖S1，并向左腋下传导。2021/10/1071收缩期杂音：l主动脉瓣区：相对性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A2亢进；器质性：主要见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为喷射性，响亮而粗糙向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。2021/10/1072收缩期杂音：l肺动脉瓣区：功能性：非常多见，尤其在青少年及儿童中。呈柔和、吹风样、强度2/6级以下，时限较短；相对性：为肺多血或肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对狭窄的杂音，听诊特点与生理性相似，P2亢进。如二尖瓣狭窄、先心病房间隔缺损等；器质性：见于肺动脉狭窄，杂音呈喷射性、粗糙、强度在3/6级以上，常伴有震颤，且P2减弱。2021/10/1073收缩期杂音：l三尖瓣区：相对性：多见于右心室扩大的病人如二尖瓣狭窄伴右心衰竭、肺心病心衰，因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3/6级以下，可随病情好转，心腔缩小而消失；器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下。2021/10/1074表4收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和（或）心尖区不定性质柔和，吹风样粗糙，吹风样，常呈高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般3/6级以下常在3/6级以上震颤无3/6级以上常伴有传导局限，传导不远沿血流方向传导较远而广2021/10/1075舒张期杂音：l二尖瓣区：相对性：见于左心增大引起轰动二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等；器质性：主要见于风湿性二尖瓣狭窄。听诊特点为心尖S1亢进，局限于心尖的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，常伴震颤。2021/10/1076 表5二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别器质性相对性杂音特点粗糙，呈递增型，为舒中晚期杂音，常伴震颤柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤拍击性S1常有无开瓣音可有无心房颤动常有无X线心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主动脉型，左室增大2021/10/1077舒张期杂音：l主动脉瓣区：可见于各种原因的主动瓣关闭不全。杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于前倾位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。常见原因为风湿性或先天性主动脉瓣关闭不全、特发主动瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动瓣关闭不全。2021/10/1078舒张期杂音：肺动脉瓣区：器质性病变引起者极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。杂音呈递减型、吹风样、柔和常合并P2亢进，称GrahamSteell杂音。常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。三尖瓣区：局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，见于三尖瓣狭窄，极少见。2021/10/1079连续性杂音：l常见于先心动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮亿机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断。在胸骨左缘第2肋间稍外侧，常伴有震颤。2021/10/1080（4）无害性杂音：l在颈根部近锁骨处甚至在锁骨下可出现连续性柔和杂音，系颈静脉血液快速回流产生，又称颈静脉营营声。该杂音发生原理尚不明确，可能来源于主动脉弓的头臂分支。2021/10/1081（七）心包摩擦音：（七）心包摩擦音：l定义：指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。l特点：音质粗糙、高音调、搔抓样、很近耳，与心搏一致。2021/10/1082（七）心包摩擦音：（七）心包摩擦音：l时相：发生在收缩期与舒张期，常呈来回性，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍在，可据此与换膜摩擦音相鉴别。l意义：见于各种感染性心包炎，也可见于风湿性病变、急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮等非感染性情况。2021/10/1083小小 结结 心脏体检包括视、触、叩、听四诊，本节主要介绍听诊，这既是心脏听诊的重点，又是心脏听诊的难点。通过学习，了解听诊的顺序和心包摩擦音；基本掌握听诊的内容；重点掌握心音的改变及其临床意义和心脏杂音听诊特征。2021/10/1084思考题：思考题：l1、心脏听诊有哪些内容？l2、如何区分第一心音与第二心音？l3、各瓣膜区触诊“猫喘”有什么临床意义？l4、心脏杂音听诊有哪些特征？杂音强度如何分级？l5、收缩期生理性杂音与病理性杂音如何鉴别？l6、试述二尖瓣狭窄器质性狭窄与相对而言性狭窄的鉴别点？2021/10/1085第五章 胸 部 第六节血管检查2021/10/1086（一）脉搏：（一）脉搏：主要用触诊。l（1）脉率：正常成人脉率为60-100次/分，平均约72次/分，女性稍快。若脉率少于心率称为脉搏短绌。2021/10/1087（一）脉搏：主要用触诊。l（2）脉律：正常人脉律规则，有窦性心律不齐者的脉律可随呼吸改变，吸气时增快，呼气时减慢。各种心律失常患者均可影响脉律，如心房颤动脉律绝对不规则；有期前收缩呈二联律、或三联律者可形成二联脉、三联脉；传导阻滞者可有脉搏脱漏，称脱落脉。2021/10/1088（一）脉搏：主要用触诊。l（3）紧张度与动脉壁状态：脉搏的紧张度与血压高低有关。检查时，常规将三指指腹扪脉后，示指用力按压使环指触不到期脉搏，表示该时示指所施压力将桡动脉血流完全阻断。由施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。2021/10/1089（一）脉搏：主要用触诊。l（4）强弱：脉搏的强弱与心搏出量、脉压差和外周血管阻力相关。a、脉搏增强且振幅大，称洪脉洪脉，是由于心搏量大、脉压宽和外周阻力低所致，见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。b、脉搏减弱而振幅低，称细脉细脉，是由于心搏量少、脉压小和外周阻力增高所致，见于心力衰竭、主动脉狭窄与休克等。2021/10/1090（一）脉搏：主要用触诊。l（5）脉波：运用触诊或无创性脉搏示波描记，可了解脉波变化。a、正常脉波：由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分构成。2021/10/1091（一）脉搏：主要用触诊。lb、水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。检查方法：紧握患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。临床意义：系脉压差增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、先心病动脉导管未闭和严重贫血。2021/10/1092（一）脉搏：主要用触诊。lc、迟脉：该脉波升支缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。主要见于主动脉瓣狭窄。ld、重搏脉：在某些病理情况下使正常的重搏波增大，使一次心搏引起的脉波似二次，即收缩期与舒张期各扪及一次。见于肥厚型梗阻性心肌病及长期发热使外周血管紧张度降低患者。2021/10/1093（一）脉搏：主要用触诊。le、交替脉：系节律规则而强弱交替的脉搏。系左室收缩力强弱交替，为左室衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗塞和主动脉瓣关闭不全等。lf、奇脉：当有心脏压塞或心包缩窄时，吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血也减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及，故又称吸停脉。2021/10/1094（一）脉搏：主要用触诊。lg、无脉：即脉搏消失，可见于严重休克及多发性大动脉炎，后者系由于动脉闭塞而致相应部位脉搏消失。2021/10/1095（二）血压：（二）血压：l指动脉血压或体循环血压，是重要的生命体征。2021/10/1096（二）血压：（二）血压：l1、测量方法：有直接测压法和间接测压法两种。后者即袖带加压法，以血压计测量。l操作规程：2021/10/1097（二）血压：（二）血压：lKorotkoff法：听到动脉搏动声第一响时的血压值为收缩压（第1期），随后声音逐渐加强为第2期，继而出现柔和吹风样杂音为第3期，再后音调突然变低钝为第4期，最终声音消失即达第5期。声音消失时报血压值即舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压，舒张压加1/3脉压为平均动脉压。2021/10/1098（二）血压：（二）血压：l气袖宽度：成人标准气袖宽约1213cm，手臂过于粗大或测大腿血压时，用标准气袖测值会过高，气袖应增宽约至20cm。反之，手臂太细或儿童测压时用标准气袖则结果会偏低，其气袖宽度应在78cm。2021/10/1099（二）血压：（二）血压：l2、血压标准：1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/ISH指南（1999）公布的中国高血压防治指南的新标准。如下表：2021/10/10100表1血压水平的定义和分类（18岁以上成人）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压（“轻度”）140-15990-99亚组：（临界高血压）140-14990-942级高血压（“中度”）160-179100-1093级高血压（“高度”）180110单纯收缩期高血压14090亚组：（临界收缩期限高血压）140-14990注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按其中较高的级别分类2021/10/101013、血压变动的临床意义：l高血压：采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg，或仅舒张压达到标准，即可认为高血压，如果仅收缩压达到标准称为收缩期高血压。高血压绝大多数是原发性高血压，约5%继发于其它疾病，称为继发性或症状性高血压，如慢性肾炎。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。2021/10/101023、血压变动的临床意义：l低血压：凡血压低于90/60-50mmHg时称低血压。见于严重病症，如休克、心肌梗塞、急性心脏压塞。l双侧上肢血压差别显著：正常双侧上肢血压差别达10mmHg，若超过此范围则属异常，见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。2021/10/101033、血压变动的临床意义：l上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压达20-40mmHg，如下肢血压低于上肢应考虑主动缩窄，或腹主动脉管炎型大动脉炎等。l脉压改变：当脉压40mmHg，为脉压增大，见于甲状腺功能亢进，主动脉瓣关闭不全等。若脉压30mmHg，则为脉压减小，可见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重衰竭病人。2021/10/101044、动态血压监测：l通常采用两种方法，即以袖带麦克风感知柯氏音法或振荡法，按设定间期24小时记录血压。l正常上限参考标准：24小时平均血压130/80mmHg；白昼平均135/85mmHg；夜间平均125/75mmHg。正 常 昼 夜 节 律：白 昼 血 压 两 个 高 峰，上 午8am10pm，下午4pm6pm，夜间血压较白昼下降10%称杓型，称之。2021/10/10105（三）血管杂音及周围血管征（三）血管杂音及周围血管征 l由于静脉压力低，不易出现涡流。故杂音一般不明显。2021/10/101061、静脉杂音：颈静脉营营音：在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，尤其是右侧可出现低调、柔和、连续性杂音，坐位及站立明显。肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。2、动脉杂音：多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。周围血管征：由于脉压差增大除可扪及水冲脉外，还有以下体征。2021/10/101073、周围血管征：由于脉压差增大除可扪及水冲脉外，还有以下体征。枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血。Duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音即Duroziez杂音，主要见于主动脉瓣重度关闭等脉压增大的疾病。2021/10/101083 3、周围血管征：、周围血管征：l（3）毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。主要见于主动脉瓣重度关闭不全。2021/10/10109循环系统常见疾病的主循环系统常见疾病的主要症状和体征要症状和体征2021/10/10110二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：症状：劳力性呼吸困难为最早出现的症状，以后可发展为夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿。平时易咳嗽，伴呼吸道感染。严重肺淤血时还可出现咯血，类似肺动脉高压和右心室增大与右心衰竭。2021/10/10111二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：体征：视诊：可出现双颊暗红，称二尖瓣面容。由于右心室增大心尖搏动可向左移。触诊：心尖可触及舒张期震颤。叩诊：轻度狭窄者，心界正常。随着狭窄加重，左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨型，即心尖稍向左增大，心腰消失，胸骨左缘第三肋间心浊音界增宽。2021/10/10112二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：l听诊la、心尖区S1亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰；lb、心尖内侧可闻及开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄为主，瓣叶弹性及活动尚好；lc、肺动脉瓣区S2亢进、分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音；ld、严重肺动脉高者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称GrahamSteell杂音；le、晚期病人可出现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短绌。2021/10/10113二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：l症状：慢性二尖瓣关闭不全者，可经历多年无症状期,随后由于左心容量负荷过重而出现心悸及劳力性呼吸困难，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出现乏力，晚期则表现为明显左心衰竭。2021/10/10114二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：l体征：视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心力衰竭后减弱。触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可扪及收缩期震颤。叩诊：心浊界向左下扩大。听诊：单纯二尖瓣关闭不全者心尖第一心音减弱，可闻及响亮3/6级以上全收缩期吹风样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导2021/10/10115主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄：l症状：由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕、晕厥反复发作或心悸、心绞痛发作以及由于左心功能减退而发生劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难。2021/10/10116主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄：体征：视诊：心尖搏动增强，位置可稍移向左下。触诊：心尖搏动有力。呈抬举性。胸骨左缘第二肋间可触及收缩期震颤，脉搏呈迟脉。叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大。2021/10/10117主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄：l听诊：在胸骨左缘第二肋间可闻及3/6级以上收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤，向颈部放射。主动脉瓣区第二心音减弱，由于左室射血时间延长，可有S二心音反常分裂。因左心室显著肥厚致舒张功能减退，顺应性下降而使心房为增强排血而收缩加强，因此心尖区有时可闻及S4。2021/10/10118主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：症状：心悸、头晕，晚期可有左心衰竭症状。2021/10/10119主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：体征：视诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动增强，并可有随心搏出现的点头运动。触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动，有水冲脉及毛细血管搏动等周围血管征。叩诊：心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界轮廓似靴形。2021/10/10120主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：l听诊：主动脉瓣区或主动脉瓣区第二听诊区可闻及柔和叹气样杂音，以前倾坐位最易听清。如有相对性二尖瓣狭窄则心尖区可闻及舒张中、晚期隆隆样杂音，AustinFlint杂音。周围血管可听到枪击声和Duroziez双重杂音。2021/10/10121心包积液：心包积液：症状：心前区闷痛、呼吸困难或腹胀，以及原发病的症状，如结核的低热、盗汗，化脓性感染的畏寒高热等。心包压塞时可出现休克。2021/10/10122心包积液：心包积液：体征视诊：心尖搏动明显减弱或消失。触诊：心尖搏动弱而不易触到，如S-明确触及则在心相对浊音界之内侧。叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。听诊：早期由炎症引起的少量心包积液可在心前区闻及心包摩擦音，积液量增多后消失。心率较快，心音（S1、S2）弱而远，偶然可闻及心包叩击音。2021/10/10123心力衰竭：心力衰竭：症状：l左心衰竭（肺淤血）：乏力、劳力性或夜间阵发性呼吸困难，甚至需要高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。l右心衰竭（体循环淤血）：腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。2021/10/10124心力衰竭：心力衰竭：体征l左心衰竭：主要为肺淤血的体征a、视诊：有不同程度的呼吸急促、轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位。急性肺水肿时可出现自口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。b、触诊：严重者可出现交替脉。c、叩诊：除合并病症外，通常无特殊表现。d、听诊：心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。根据心力衰竭程度的轻重