以循证医学为基础的静脉输液实践指南——2016INS指南解读.ppt
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1、以循证医学为基础的静脉输液实践指南以循证医学为基础的静脉输液实践指南2016年美国输液护理指南中文年美国输液护理指南中文版解读版解读2021/5/181 INS 成立于成立于1973年年 INS 是输液治疗领域的全球权威机构,致力于建立超出是输液治疗领域的全球权威机构,致力于建立超出 公众期望的最高输液护理标准公众期望的最高输液护理标准 INS 的使命:的使命:发展及传播输液治疗标准化操作提供专业发展机会与高质量的教育培训通过循证实践及研究推进专业发展支持专业认证为公众服务INS 美国输液护理学会 简介Infusion Nurses Society2021/5/1821980,1990,199
2、8,2000,2006,2011,2016随随着着输输液液护护理理的的科科学学和和研研究究的的发发展展和和技技术术的的进进步步,临临床床实实践践因因不不断断进进 行行的的研研究究而而不不断断发发展展,而而输输液液治治疗疗实实践践标标准准为为我我们们提提供供一一个个指指导导临临床床 实实践践的的框框架架,且且具具有有重重要要循证意义循证意义32016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice2021/5/18342016 INS 年会&INS新指南中国行2016 INS Annual Meeting&INS SOP Roadshow
3、2016 INS 年会年会(2016/5/13-5/19)主题为“学习、发现、分享”的美国静脉输液护理学会2016年会及行业展览会在美国佛罗里达州劳德代尔堡举行,会议包含80多个卫星会,100多家展 商,1000多名护理人员。与此同时,2016 INS指南也被隆重推出 2016 INS 新指南中国行新指南中国行(2016/5/28-6/6)2021/5/1845 2016 INS 指南的循证实践意义指南的循证实践意义Evidence-based Practice(EBP)增加循证实践重要性的认知 支持临床决策的证据从何而来?传统定义传统定义使用目前的证据我们一直做的,往往不建议持续采用的需消除
4、不必要的传统的实践方法2016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice2021/5/1856Institute of Medicine,20072016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice 2016 INS 指南的循证实践意义指南的循证实践意义Evidence-based Practice(EBP)INS号召临床工作人员把研究结果运用到实践中,并且结合已有的证据和研究结果(SOP,2016)加以运用花费了17年的时间将研究转化为实践EBP意意味味着着”决决定定可可
5、以以塑塑造造健健康康和和健健康康护护理理.将将会会建建立立在在可可依依赖赖可可信信任任 的的证证据据基基础础上上,将将会会满满足足每每个个个个体体差差异异化化的的病病人人需需求求,并并且且支支持持加加强强临临床床 有有效效性的新真知灼见的产生。性的新真知灼见的产生。”2021/5/1862016年最新修订版本(第七版)年最新修订版本(第七版)以循证为基础,更新输液理念以循证为基础,更新输液理念 更更具实际操作指导意义具实际操作指导意义以最新临床研究为依据的操作指南以最新临床研究为依据的操作指南2016 INS输液治疗实践标准Infusion Therapy Standards of Pract
6、ice2021/5/187输液护理实践标准输液护理实践标准更名为更名为输液治疗实践标准输液治疗实践标准静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关,而是参与到静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关,而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任。治疗实践中的每个临床医务人员的责任。即不仅仅是护理人员的工作和责任,药剂师,医生等都有责任。即不仅仅是护理人员的工作和责任,药剂师,医生等都有责任。【2016版版】标准标准3.实践范围实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责 任医疗保健团队之间合作主要适用于护士(注册护士,实习护士/职业护士,高级护士)无执照的 辅
7、助护理人员,放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员,医护人员【2011版版】标准标准5.实践范围实践范围主要适用于护士(注册护士,实习护士/职业护士,高级护士)无执照的 辅助护理人员2016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice2021/5/188穿刺人员的变化任何人任何人专业人员专业人员2021/5/1892016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice 2016 INS 指南介绍指南介绍 2016年出版,每年出版,每5年年修订一次修订一次 总总共共64条条标准
8、,分为标准,分为9个个部分部分 标准的解释标准的解释o 方法学方法学o 证据等级证据等级o 实施细则推荐实施细则推荐 附录附录o 静疗小组定义静疗小组定义o 新的插图新的插图o 扩展的专业词汇扩展的专业词汇2021/5/181011 比较比较2011和和2016版指南版指南 新增新增/更新更新/删除的指南删除的指南 可以在可以在INS网站的学习中心中获取网站的学习中心中获取2011 版与版与2016版版 INS 指南对比文件指南对比文件2016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice2021/5/1811目目标标认识最新标准以及所
9、做的认识最新标准以及所做的变化变化2016 INS输液治疗实践标准更新解读Infusion Therapy Standards of Practice2021/5/181213标准1.患者护理 可适用于所有血管通路装置置入,维护或实施输液治可适用于所有血管通路装置置入,维护或实施输液治疗的场所疗的场所 实践是基于医疗机构制度,程序以及书面方案实践是基于医疗机构制度,程序以及书面方案 关注患者的安全和护理质量关注患者的安全和护理质量2021/5/1813新生儿和儿童患者应考虑:新生儿和儿童患者应考虑:识别生理特性对及其药物和营养选择的影响;输液装置的选择(如不含邻 苯二甲酸二(2-乙基)己酯DE
10、HP);考虑到年龄、身高、体重或体表面积 对给药剂量和总量的限制;药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应;参数监测;以及患者对输液治疗的反应。2,8-12(V)标准标准42.给药装置的更换给药装置的更换 实施细则实施细则 IV.胃肠外营养胃肠外营养C.脂肪性乳剂溶液,如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液,应该使用不含邻 苯二甲酸二(2-乙基)己酯(DEHP)的给药装置。DEHP有亲脂性,可萃 取到脂溶液中,常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性,有研 究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害,尤其是对于新生儿、儿童和长 期需要家庭护理的患者。11,13(III)标准2.专科患者群体20
11、21/5/181415新增标准新增标准 适用于满足患者和医疗机构需求的服务适用于满足患者和医疗机构需求的服务 血管通路装置的置入和维护交由专人血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队专业团队(I)为了扩展并提升证据等级,还需要更多的研究为了扩展并提升证据等级,还需要更多的研究标准4.静疗输液团队2021/5/1815标准18.危险废弃物和锐器物的安全标准:所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的标准:所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的 血源性病原体预防标准制定暴露控制方案血源性病原体预防标准制定暴露控制方案使用使用安全设计装置安全设计装置预防针刺伤(法规)预防针刺伤(法规)使用使用
12、自动激活自动激活安全设计装置预防安全设计装置预防临床工作者参与手卫生产品的评价临床工作者参与手卫生产品的评价不可把皂液加到未满的皂液瓶中不可把皂液加到未满的皂液瓶中应该教会患者手卫生方法应该教会患者手卫生方法告诉患者告诉患者/看护着看护着/代理人进行手卫生的时间和方法代理人进行手卫生的时间和方法2021/5/1816标准26.血管通路装置选择 选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件o 治疗方案治疗方案o 治疗时间治疗时间o 血管条件血管条件o 年龄,伴随疾病,输液治疗史,血管通路装置位置偏好年龄,伴随疾病,输液治疗史,血管通路装置位置偏好o 管理输
13、液设备的能力和资源管理输液设备的能力和资源 选择导管内腔数量最少,对患者创伤最小,外径最小的导管选择导管内腔数量最少,对患者创伤最小,外径最小的导管2021/5/1817 大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管 对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管,以使穿刺伤害降 至最低 对于儿童患者 选用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉位置,考虑手部、前臂及肘窝以下的部位的静脉,避免失败率较高的肘前区域 对于婴幼儿可考虑头皮静脉,如果尚未学会走路,也可用脚部静脉标准26.血管通路装置选择2021/5/1818更多的证据*资料来源:American Journal of Emergenc
14、y Medicine(2012)30,712-7162021/5/1819 首要目标:选择伤害首要目标:选择伤害最小最小的血管通路装置,在最可能达到治的血管通路装置,在最可能达到治疗目标的情况下,尽可能少地更换和降低并发症发生率疗目标的情况下,尽可能少地更换和降低并发症发生率o 复杂的决策复杂的决策o 需要评判性思维和分析需要评判性思维和分析o 不能仅局限于单一因素,比如药物或发疱剂的类别或刺激不能仅局限于单一因素,比如药物或发疱剂的类别或刺激性药物性药物o 影响临床预后,患者满意度影响临床预后,患者满意度血管通路装置计划向制度和流程指南转变2021/5/1820标准26.血管通路装置计划:外
15、周静脉短导管/中等长度导管 考虑输注液体的特性,可用的穿刺部位,对外周静脉血管的保护(考虑输注液体的特性,可用的穿刺部位,对外周静脉血管的保护(IV)头皮钢针只可用于头皮钢针只可用于单剂量单剂量给药,不可留置(给药,不可留置(IV)外周静脉短导管:少于外周静脉短导管:少于6天天中长度导管:中长度导管:1-4周周 治疗时间(治疗时间(IV)对静脉穿刺困难的患者使用血管对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化可视化技术来提高成功率技术来提高成功率避免连续发疱剂输注,胃肠外营养,渗透浓度避免连续发疱剂输注,胃肠外营养,渗透浓度900 mOsm/L 的液体的液体避免使用中等长度导管:血栓病史,血液高凝,需要
16、保护血管避免使用中等长度导管:血栓病史,血液高凝,需要保护血管2021/5/1821血管通路装置的选择和置入药品名称药品名称渗透浓度渗透浓度 mOsm/LpH乐凡命(复方氨基酸18AA-II)810mOsm/kg(8.5%)5.6安平(复方氨基酸20AA)875 mOsm/L未注复方氨基酸注射液15AA未注未注复方氨基酸注射液9AA未注未注爱咪特(小儿复方氨基酸18AA-I)619 mOsm/L5.5-7.0力太(丙氨酰谷氨酰胺注射液)921 mOsmol/l(不可直接输注)5.4-6.0英脱利匹特(脂肪乳注射液C14-24)350mOsm/kg(20%);310 mOsm/kg(30%)8力
17、能(中长链脂肪乳C6-24)272mOsm/kg(10%);273 mOsm/kg(20%)6.5-8.8力保肪宁(中长链脂肪乳C8-24)380 mOsm/L6.5-8.5尤文(-3鱼油脂肪乳)273 mOsm/L7.5-8.7渗透压渗透压大于大于900mOsm/L不可使用外周静脉(不可使用外周静脉(INS 2016)(INS 2011 600mOsm/L)2021/5/1822 建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表(IV)识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险静脉血栓静脉血栓外周中心导管相关性血流感染发生率近
18、似外周中心导管相关性血流感染发生率近似 于其于其他非隧道式导管他非隧道式导管对于癌症患者或危重症患者,由于经外周穿对于癌症患者或危重症患者,由于经外周穿 刺中心静脉导管有静脉血栓和感染的风险,刺中心静脉导管有静脉血栓和感染的风险,应当谨慎应当谨慎使用使用标准26.血管通路装置计划:外周静脉短导管/中等长度导管2021/5/1823外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端从末梢到近端INS标标准准33:应应在在上上肢肢的的末末梢梢 区区域域按按常常规规开开始始部部位位选选择择,后后 续插管应接近以前的插管部位续插管应接近以前的插管部位首选前臂首选前臂前前臂臂INS标准标准27:在前臂在前臂部位可
19、以增加留部位可以增加留 置时置时间,减少留置期间疼间,减少留置期间疼痛,有助痛,有助 于护理,并于护理,并防止意外脱落和血栓防止意外脱落和血栓2021/5/1824标准27.穿刺部位的选择 外周静脉短导管外周静脉短导管选择最可能完成选择最可能完成全程治疗全程治疗的穿刺部位的穿刺部位(IV)在在前臂前臂部位可以增加留置时间,减少留置期间的疼痛,部位可以增加留置时间,减少留置期间的疼痛,有助有助于自我护理,并防止意外脱落和栓塞于自我护理,并防止意外脱落和栓塞不要使用下肢静脉,因为它会导致组织损伤,血栓性静不要使用下肢静脉,因为它会导致组织损伤,血栓性静 脉炎脉炎和溃疡和溃疡(IV)对血管穿刺困难和
20、对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术超声技术(I)2021/5/1825标准33:穿刺部位的准备和导管置入 进行皮肤消毒时首选含量进行皮肤消毒时首选含量大于大于0.5%氯已定乙氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂醇溶液作为皮肤消毒剂(I)在外周静脉短导管置入时保持无菌操作在外周静脉短导管置入时保持无菌操作 使使用用一一副副新新的的非非无无菌菌手手套套并并结结合合“无无接接触触技技术术”进进行置管;皮肤消毒后不接触穿刺部位行置管;皮肤消毒后不接触穿刺部位(V)注注意意无无菌菌操操作作以以及及无无菌菌手手套套的的使使用用;在在使使用用或或不不
21、使使用用手手套套和和血血流流感感染染发发生生率率之之间间缺缺乏乏证证明明其其相相关关 性性的的证证据,但是更长的留置时间会带来一定风险据,但是更长的留置时间会带来一定风险(V,委员会共识),委员会共识)2021/5/1826穿刺前皮肤准备 穿刺前皮肤消毒穿刺前皮肤消毒-使用含量大于使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏的氯已定、碘伏-对于早产儿、体重低及出生不足对于早产儿、体重低及出生不足14天的新生儿,谨慎使天的新生儿,谨慎使用,因其对皮肤有化学性灼伤用,因其对皮肤有化学性灼伤-应该避免使用碘酊,因其对新生儿的甲状腺有潜在的毒应该避免使用碘酊,因其对新生儿的甲状腺有潜在的毒害作用害作用2021/
22、5/1827 每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺 时,尝试次数时,尝试次数不超过不超过2次次,限制尝试总次数,限制尝试总次数 不超过不超过4次次(IV)穿穿刺刺困困难难的的患患者者需需对对其其血血管管通通路路装装置置需需求求进进行行评评 估估,并通过与健康护理团队的合作商讨并通过与健康护理团队的合作商讨最佳的方最佳的方 案案 用用中等长度导管中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的穿刺时考虑使用最大限度的 无菌隔离预防措施无菌隔离预防措施(IV)标准33:穿刺部位的准备和导管置入2021/5/1828外周静脉置管风险因素从穿刺开始就预防外周静脉置管失败从穿
23、刺开始就预防外周静脉置管失败*资料来源:Infection control and hospital epidemiology January 2014.VOL.35.NO.12021/5/1829文献回顾临床试验:入组临床试验:入组3283患者,患者,置入置入5907个外周静脉导管个外周静脉导管根据临床指征更换对比常规更换根据临床指征更换对比常规更换静脉炎无差别(两组均为静脉炎无差别(两组均为7%)CRBSI无差别(其中一组有无差别(其中一组有1患者)患者)故障率无差别(两组均为故障率无差别(两组均为40%)降低医疗成本、降低医疗成本、患者不适感及患者不适感及 感染风险感染风险*资料来源:T
24、he Lancet 2012;380:1066-10742021/5/1830文献回顾外周静脉失败率外周静脉失败率34%导管堵塞导管堵塞25.6%意外拔管意外拔管6.4%静脉炎静脉炎4.6%40%患者在治疗过程中至少患者在治疗过程中至少 有一次外周穿刺失败有一次外周穿刺失败*资料来源:Infection control and hospital epidemiology January 2014.VOL.35.NO.12021/5/1831穿刺点观察推荐 可视化评估,触诊和患者主诉 没有发疱剂和刺激性药物输注至少每4小时 每人/每2小时-重症患者-感觉/认知能力缺失患者-解剖位置高风险患者 新
25、生儿和儿童每小时评估 如果输注发疱剂至少每小时或更高评估 评估敷贴下方的皮肤,注意预防医用粘合剂相关性皮肤损伤(MARSI)2021/5/1832外周静脉置管失败引起的经济损失 失败影响失败影响40%的患的患者者 穿刺需要花费穿刺需要花费70澳澳元元 失败每年耗费失败每年耗费4.62亿澳亿澳元元如果外周静脉穿刺失败降低如果外周静脉穿刺失败降低10%失败率降到失败率降到30%,每年可以,每年可以 节节省省1.155亿亿澳元澳元改善外周静脉失败率是通向改善外周静脉失败率是通向有效医疗保障体系所缺少的环节有效医疗保障体系所缺少的环节2021/5/1833标准34.无针输液接头 目的是通过去除针头和间
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