血液净化与急性药物中毒.ppt

血液净化与急性药物中毒 阻止未吸收药物的吸收 促进已吸收药物的排泄 生命支持疗法 解毒和拮抗剂的使用 急性药物中毒的四项治疗原则急性药物中毒的四项治疗原则1.1.急性药物中毒时血液净化疗法的指征急性药物中毒时血液净化疗法的指征2.2.开始和脱离标准开始和脱离标准3.3.可以选择的血液净化疗法可以选择的血液净化疗法 由两个条件综合决定急性药物中毒时血液净化疗法选择的适应症：药物：毒性高、大量服用以及血中存在一定的浓度。患者：全身状态差和药物的代谢或排泄有障碍，或者有受累的可能，以及服药时间较短等也是必须考虑的。1.1.急性药物中毒时血液净化疗法的指征急性药物中毒时血液净化疗法的指征 表1 药物中毒时的血液透析和血液吸附的适应标准1.伴有Vital sign异常的重症中毒，低血压，无呼吸和严重低体温等。2.服用致死量的药物被吸收时。3.血中浓度是致死性的浓度时。4.通常的药物排泄路径有障碍，另外因基础疾患使药物主要代谢、排泄 脏器的功能障碍时。5.代谢产物在血中将产生更强毒性的毒物。6.即使经过充分的治疗临床症状也在进行性恶化。7.昏迷迁延，有合并误吸性肺炎、败血症等高风险时。8.存在如慢性支气管炎，肺气肿等伴有昏迷危险性增大的基础疾患。9.产生误吸性肺炎等重症合并症时。10.百草枯，解热镇痛药物以及某些杀虫剂等具有迟发毒性药物中毒时。Winchester JF.Dialysis and hemoperfusion of poisons and drugs Up-date.Trans Am Soc Artif Intern Organs 23:762-842,1977.但是适用日常临床经验的状况和服用药物剂量不明确，迅速得到血中药物浓度是困难的。服用药物不是单一的和在适用标准上不切实际的情况不在少数。因此，尊重临床制定更现实的新标准如下。（表2）表2 Clinical consideration for hemodialysis or hemoperfusion in poisoning1.Progressive deterioration despite intensive supportive therapy.2.Sever intoxication with depression of midbrain function leading to hypoventilation，hypothermia，and hypotension.3.Development of complication of coma，such as pneumonia or septicemia，and underlying conditions predisposing to such complications (e.g.,obstructive airway disease).4.Impairment of normal drug excretory function in the presence of hepatic，cardiac，or renal insufficiency.5.Intoxication with agents with metabolic and/or delayed effects(e.g,methanol，ethlene glycol，and paraquat).6.Intoxication with an extractable drug or poison that can be removed at a rate exceeding that of endogenous elimination by the liver kidneys.Winchester JF.Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose,3rd ed.WBSaunders,Philadelphia,1998,pp175-188.日本中毒学术委员会提出中毒起因物质满足以下条件是血液净化疗法的适应症。分布容积小；蛋白结合率低（血液吸附除外）；脂溶性低；推定血中浓度达到危险区域或者已被确认；可能达到导致重症的血中浓度或致死；能够使血中药物浓度下降减轻毒性；期待内因性的清除；不存在有效的拮抗药和特异的治疗药。日本中毒学会学術委員会：急性中毒標準治療；血液浄化法.中毒研究：159162、2004.2.2.开始和脱离标准开始和脱离标准 血液净化疗法选择的流程图如图1所示。开始标准开始标准：已知中毒的药物种类和剂量或者判明血中浓度的场合，遵循适应症就可以开始。即使不能判明的时候，对合并脏器损害的病例，清除毒物/药物不一定是第一重要的，相反水电解质酸碱平衡的改善，体温管理，肝肾脏器功能的辅助等也是进行血液净化治疗的主要目的。Vital sign是否受累生命支持疗法服用后时间时 间 短否未吸收药物促进排泄药物的种类量既知既知既知血液净化疗法保守治疗YesNoYesYesNoYesNoNoYes图图1 1 血液净化疗法的适应流程图血液净化疗法的适应流程图 脱离标准：脱离标准：如果血中药物浓度可以测定，当其达到中毒区域以下时；如代谢性酸中毒等能反映中毒症状的进展的指标朝好的方向发展和主要脏器功能明显改善而不需要辅助支持。3.3.中毒时可以选择的血液净化疗法中毒时可以选择的血液净化疗法 血液净化疗法有血液透析、血液吸附、持续血液滤过透析、血浆交换等等。根据中毒物质的分子量，蛋白结合率等化学特性来选择最合适的治疗方法，以下分别进行简单的叙述。（1 1）血液透析（）血液透析（hemodialysis;HDhemodialysis;HD）其原理是通过半透膜进行溶质的扩散，透析膜内外压平衡水分移动。能除去的仅是通过半透膜的物质，适合比较小的分子，水溶性高、脂溶性低，蛋白结合率低的物质。（2 2）血液灌流和血液吸附）血液灌流和血液吸附（hemoperfusion;HP，hemoadsorptin;HA）血液经过活性炭组成的炭罐，中毒物质被吸附的方法。本法除去的效率是由中毒物质的分子量，水溶性，蛋白结合率等条件决定的。另外，因为不依赖浓度梯度，即使血中浓度低的中毒物质也可能被清除，但是离子化的物质和酒精类的除去效率低。血液灌流中需要注意的问题：血液灌流中需要注意的问题：血液灌流能够清除的药物或毒物血液灌流能够清除的药物或毒物 分类 药物镇静催眠 巴比妥类、格鲁米特、地西泮、氯丙嗪、氯氮卓解热镇痛 阿司匹林、对乙酰氨基酚抗抑郁药 阿米替林、三环类抗抑郁药、丙米嗪心血管药 地高辛、美托洛尔、奎尼丁、普鲁卡因胺抗菌药 庆大霉素、异烟肼、克林霉素、氨卞西林抗肿瘤药 阿霉素、甲氨蝶呤苯碱类醇类毒草百草枯重铬酸钾有机磷及有机氟血液净化理论与实践主编，孙世澜 人民军医出版社，2008术前准备术前准备 动脉血路上的空气陷阱（滤过、监测壶）应动脉血路上的空气陷阱（滤过、监测壶）应垂直放置，以防止空气进入灌流器，减少吸附剂垂直放置，以防止空气进入灌流器，减少吸附剂表面积。可选用表面积。可选用5%G5%G预冲，因为活性炭有吸附葡萄预冲，因为活性炭有吸附葡萄糖的作用，可防止治疗中患者低血糖反应。糖的作用，可防止治疗中患者低血糖反应。血液灌流中需要注意的问题：血液灌流中需要注意的问题：血液灌流中的抗凝血液灌流中的抗凝 多采用肝素化方法抗凝。由于灌流器吸附表面积较透析膜粗糙，而且表面积（1000m2/g）比一般透析膜面积（0.91.5）大，故与血液接触也显著增加。所以肝素需要量较血液透析不同，但因原发病不同，个体差异较大，最好根据APTT和ACT调整肝素用量，以免灌流器凝血影响吸附效果。血液灌流中需要注意的问题：血液灌流中需要注意的问题：血流量的设定血流量的设定 研究表明，流速越快，吸附率越低，所需灌流时间越长。一般血流速度设定在150200ml/min。若血流太慢，会增加凝血机会，故应适当提高肝素用量。血液灌流中需要注意的问题：血液灌流中需要注意的问题：血液灌流的时间及间隔血液灌流的时间及间隔A.一般认为灌流2h，吸附剂表面已经接近饱和，血浆 清除率显著降低。若继续血液灌流治疗，则可在2h 后换第2个灌流器，第1次总的灌流时间不超过6h。B.对某些高脂容性在脂肪组织蓄积或者洗胃不彻底消 化道仍有吸收的血中毒物或药物浓度会再次上升而 引起“反跳现象”，可在数小时或1天后，再次进行血 液灌流治疗，一般经过23次治疗，药物或毒物就 可被全部清除，血液灌流中需要注意的问题：血液灌流中需要注意的问题：术中监护术中监护A.应密切观察患者血压、心率和呼吸的变化。如果发现血压下降，应 立即减慢血液流速，扩容必要时升压，酌情坚持继续血液灌流，不 要轻易放弃，以免丧失抢救时机。对严重心功能不全、重度休克引 起的低血压，经相应处理仍未见好转者应及时停止血液灌流。B.没有监护装置的血液灌流系统，应密切观察是否有血流量不足和灌 流器凝血。若动静脉空气陷阱有纤维蛋白沉积，往往提示有凝血，低血压及肝素量不足是导致血流量不良及凝血的最常见原因。C.血液灌流前后应检测白细胞和血小板，治疗1h后出现寒战、发热、粒细胞及血小板下降，提示吸附剂细胞相容性差，血细胞破坏导致 变态反应，可静脉注射地塞米松。如有胸闷、呼吸困难，应考虑是 否有炭粒栓塞的可能。血液灌流中需要注意的问题：血液灌流中需要注意的问题：临床疗效的评价临床疗效的评价A.血液灌流治疗后或治疗期间,患者有不同程度的好转,表现在昏 迷程度变浅、咳嗽、吞咽、对光、睫毛等反射恢复，血压和呼 吸趋向平稳，出现肢体活动。B.患者苏醒并不能说明已经脱离危险，因为数小时后毒物可通过 肠道、组织间隙、内脏、肌肉、特别是血运少的脂肪组织弥散 入血，又引起中毒。C.血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的机制完全不同。D.毒物引起的呼吸抑制、心血管功能不全、水电解质和酸碱平衡 紊乱等均应采取相应措施。E.中毒时间过长，并发肺水肿或脑水肿的患者多死于呼吸和循环 衰竭，应尽早联合血液透析和血液灌流的方法。血液灌流中需要注意的问题：血液灌流中需要注意的问题：（3 3）血液滤过、持续血液滤过、持续血液滤过透析）血液滤过、持续血液滤过、持续血液滤过透析（hemofiltration;HFhemofiltration;HF，continuous hemofiltration;CHFcontinuous hemofiltration;CHF，continuous hemodiafiltration;CHDFcontinuous hemodiafiltration;CHDF）血液滤过主要是分子量8000以下，最大能够除去的物质是分子量40000的。与间歇血液滤过和血液透析相比，持续的方法由于体外循环的血流量和透析流量少，相同时间除去的效率低。但是，由于对心血管系影响小，即使是循环动态恶化的患者也容易使用，另外终止后不容易引起“反跳”现象。我科我科CRRT过程中需要注意的问题：过程中需要注意的问题：置换液的处方置换液的处方 原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行动态调整。我科采用改进的Port配方：【A液】：0.9%生理盐水1500ml+5%葡萄糖液500ml+10%葡萄糖酸 钙15ml+25%硫酸镁1.6ml，依患者血钾水平加入适量 10%氯化钾溶液510ml左右。【B液】：5%碳酸氢钠250ml。以上2组液体不同通道同步输入，B 液不加入A液中，以免离子沉淀。对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，为避免高糖血症，可将【A液】中5%葡萄糖液500ml改成灭菌注射用水500ml。我科我科CRRT过程中需要注意的问题：过程中需要注意的问题：置换液的处方置换液的处方 原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行动态调整。我科采用改进的Port配方：【A液】：0.9%生理盐水2000ml+灭菌注射用水625ml+10%葡萄糖酸 钙15ml+25%硫酸镁1.6ml，依患者血钾水平加入适量 10%氯化钾溶液510ml左右。【B液】：5%碳酸氢钠125ml。以上2组液体不同通道同步输入，B 液不加入A液中，以免离子沉淀。对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，为避免高糖血症，可将【A液】中5%葡萄糖液500ml改成灭菌注射用水500ml。治疗剂量和血流速度的设定治疗剂量和血流速度的设定 CRRT治疗剂量应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、心血管状态、血管通路和血流量状况、有效治疗时间以及疗效/医疗成本的比值来设定CRRT的治疗剂量。A.单纯急性肾衰竭：高容量血液滤过（HVHF）并不改善急性肾衰竭患者的预后，CRRT与间断性血液滤过（IRRT）、间断性血液透析（IHD）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别，治疗剂量设定为2035ml/h/kg较为合理。B.合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的，治疗剂量50ml/h/kg的HVHF。我科我科CRRT过程中需要注意的问题：过程中需要注意的问题：CRRT血流速的设置主要取决于：A.治疗模式：CRRT的血流速一般从50ml/min开始逐渐增加，SCUF 和CPFA：100150ml/min，CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。B.置换液体速度：前稀释时置换液体速度要低于血流速的50%，后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%30%。C.心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设 定不易过高。D.血管通路情况。举例：患者体重举例：患者体重60kg60kg，治疗剂量选择，治疗剂量选择35ml/h/kg35ml/h/kg，HCT=30%HCT=30%，采用采用CVVHCVVH模式，如何设置置换液剂量和血流速度？模式，如何设置置换液剂量和血流速度？在净除水量为在净除水量为0 0的时候，采用的时候，采用100100后稀释时，治疗剂量即后稀释时，治疗剂量即为血浆清除率（为血浆清除率（PCPC）。）。置换液剂量置换液剂量=35ml/h/kg60kg=35ml/h/kg60kg2100ml/h2100ml/h 在滤过分数为在滤过分数为2020时，血浆流量时，血浆流量2100/20%=10500ml/h2100/20%=10500ml/h 血液流量血液流量=10500/(1-30%)=10500/(1-30%)15000ml/h15000ml/h 血流速度血流速度15000ml/60min15000ml/60min250ml/min250ml/min 即体重即体重60kg60kg的患者，的患者，HCT=30%HCT=30%，采用，采用CVVHCVVH模式时，若设置模式时，若设置置换液剂量为置换液剂量为2.1L/h2.1L/h，血流速度为，血流速度为250ml/min250ml/min，可以获得满意，可以获得满意治疗剂量为治疗剂量为35ml/h/kg35ml/h/kg。但我科室使用的血滤机但我科室使用的血滤机PrismaPrisma最高血液流速为最高血液流速为180ml/h180ml/h，而且为而且为100100前稀释。若体重前稀释。若体重60kg60kg的患者，的患者，HCT=30%HCT=30%，采用，采用CVVHCVVH模式时，若设置置换液剂量为模式时，若设置置换液剂量为2.5L/h2.5L/h，血流速度为，血流速度为180ml/min180ml/min，那么获得的治疗剂量是多少？，那么获得的治疗剂量是多少？血液流量血液流量=180ml/min60min=180ml/min60min10800ml/h10800ml/h 血浆流量血浆流量10800ml/h(1-30%)10800ml/h(1-30%)7560ml/h7560ml/h 滤过分数滤过分数(前置换后置换前置换后置换)/()/(前置换血液流量前置换血液流量)2.5L/13.3L=18.8%2.5L/13.3L=18.8%血浆流量血浆流量滤过分数滤过分数 7560ml/h18.8%7560ml/h18.8%1421ml/h1421ml/h 血浆清除率血浆清除率=（PCPC）患者体重患者体重 60kg 60kg 60kg60kg =23.51ml/h/kg =23.51ml/h/kg CRRTCRRT临床抗凝策略问题临床抗凝策略问题 A.A.抗凝目的与凝血状态评估抗凝目的与凝血状态评估 抗凝目的抗凝目的：维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施，预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。凝血状态评估：凝血状态评估：CRRT前应常规检查血小板数量(Plt)、血浆抗凝血酶(AT)活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。我科我科CRRT过程中需要注意的问题：过程中需要注意的问题：CRRTCRRT临床抗凝策略问题临床抗凝策略问题 B.B.我科抗凝方案我科抗凝方案 B1.临床上没有出血性疾病的发生和风险，血浆抗凝血酶(AT)活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆部分活化凝血酶原时间 (APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚 体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。选择普通肝素作为抗 凝药物，首剂量2040u/kg体重，追加剂量515u/h/kg体 重，依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。举例：患者体重举例：患者体重60kg60kg，0.90.9盐水盐水100ml100ml肝素肝素100mg(12500u/100mg(12500u/支支)，肝素配置比例为，肝素配置比例为1 1：1 1，即，即125u/ml125u/ml。给予首剂。给予首剂15ml(1875u15ml(1875u，31.25u/kg)31.25u/kg)静脉推注，以静脉推注，以3 35ml/h(6.255ml/h(6.2510.4u/h/kg)10.4u/h/kg)维持滤器前维持滤器前推注。推注。CRRTCRRT临床抗凝策略问题临床抗凝策略问题B.B.我科抗凝方案我科抗凝方案 B2.临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶(AT)活性在 50%以上，血小板数量基本正常(Plt)；但血浆部分活化凝血酶 原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)轻 度延长具有潜在出血风险的患者。选择低分子肝素作为抗凝药 物，6080IU/kg体重静脉注射，每46小时追加首剂量的 1/31/2静脉注射，随CRRT时间的延长而减少追加剂量。举例：患者体重举例：患者体重60kg60kg，0.90.9盐水盐水100ml100ml博璞青博璞青(低分子肝素低分子肝素钙钙)12000IU(2)12000IU(2支支)，配置比例为，配置比例为120IU/ml120IU/ml。给予首剂。给予首剂25ml(3000IU)25ml(3000IU)静脉推注，每静脉推注，每4 4小时追加首剂小时追加首剂10ml(1200IU)10ml(1200IU)静脉注射，随静脉注射，随CRRTCRRT时间时间的延长而减少追加剂量。的延长而减少追加剂量。CRRTCRRT临床抗凝策略问题临床抗凝策略问题 B.B.我科抗凝方案我科抗凝方案 B3.临床上存在明显出血性疾病或出血倾向：如进行性出血、48h内 大出血史、24h内手术史或血小板计数(Plt)60s、国际标准化比值(INR)2和 凝血酶原时间明显延长的患者。阿加曲班阿加曲班（Argatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂量0.050.1mg/kg，追加剂量0.030.05mg/h/kg，CRRT结束前20分钟停止追加。局部枸橼酸钠抗凝局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理想范围是0.250.35mmol/L。无抗凝策略无抗凝策略:CRRT前给与4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(24h)，应当考虑给予抗凝治疗。肝素和鱼精蛋白局部抗凝肝素和鱼精蛋白局部抗凝：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，比例为1：1，监测体外和体内ACT变化。CRRTCRRT临床抗凝策略问题临床抗凝策略问题C.抗凝中容易忽略的问题 C1.无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶的存在才能发挥抗凝作用：各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶从尿中丢失）导致抗凝血酶缺乏、抗凝血酶活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。抗凝血酶缺乏或发生肝素诱发的血小板减少症的患者，推荐选择阿加曲班(Argatroban)作为抗凝药物。凝血、纤溶的生理过程凝血、纤溶的生理过程 aaaaaaa a+aaa a+aa凝血酶原凝血酶原炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性细胞浸润组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤胶原、激肽胶原、激肽TFTF+TFPITFPI（-）凝血酶凝血酶PFPF1+21+2PCPCAPCAPCPSPSa,aa,a（-）TMTMTATTATATIIIATIII纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体稳定纤维蛋白稳定纤维蛋白XIIIXIIIXIIIaXIIIaFPAFPAPAI-1PAI-1tPAtPA、uPAuPA（-）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 2 2PIPIPICPICFDPFDPD-dimerD-dimer CRRTCRRT临床抗凝策略问题临床抗凝策略问题 C.抗凝中容易忽略的问题 C2.无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次应用肝素和低分子肝素。C3.鱼精蛋白仅能中和低分子肝素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用，对于使用低分子肝素作为抗凝剂的患者，如采用鱼精蛋白拮抗也不能选择1：1的剂量比，应考虑长时间CRRT后肝素或低分子肝素在体内的代谢情况，选择鱼精蛋白拮抗剂量。滤器的更换问题滤器的更换问题 出现以下情况考虑滤器滤过率下降50%以上，更换新的。A.滤液尿素氮/血尿素氮比值0.6；B.超滤率下降；C.滤器的血液颜色变暗，发生凝血等均提示滤器 滤过率下降50%以上。尚可使用 勉强使用 考虑更换 不能使用我科我科CRRT过程中需要注意的问题：过程中需要注意的问题：药物剂量调整的问题药物剂量调整的问题A.肝脏代谢为主，蛋白质结合率高的药物不需调整；B.肾脏清除为主，蛋白质结合率低，水溶性药物，需 结合肾脏清除率及CRRT清除率，调整药物剂量。我科我科CRRT过程中需要注意的问题：过程中需要注意的问题：（4 4）血浆置换，置换输血）血浆置换，置换输血（plasma exchange;PE,exchangeplasma exchange;PE,exchange transfusion transfusion）血浆交换使其他血液净化疗法未能除去的高分子物质和蛋白结合率高的中毒物质的清除成为可能，但是效果并不理想。合并肝脏功能不全的病例，有时给予人工肝辅助，大量的血液制品是必要的，由此可能导致输血感染。谢谢 谢谢