医保办公室工作制度.doc

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医疗保险办公室工作制度
一、 在分管院长的领导下，认真执行办公室职责，贯彻医疗保险的各项政策、规定。
二、 负责制定医院医疗保险管理工作制度、计划、及时汇报和进行总结，对全院工作人员进行业务培训和指导，达到控制费用的不合理增长，抑制不合理费用发生。
三、 爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。
四、严禁以职谋私，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生，树立“以病人为中心”的服务理念，做好参保、参合患者的解释及调解工作。
五、负责对医疗保险病人的转科、转院审核。
六、工作中因不负责任或违反上述规定，造成责任事故的，视情节轻重，给与相应处分，凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。
七、及时办理各项业务的审核及费用核算，以便于医院资金的及时周转。
八、本制度由上级行政管理部门监督检查落实情况。

医疗保险学习培训制度
全体干部职工必须自觉努力学习政策、文化、业务知识，不断提高自身素质，以适应新形势发展的需要。为提高全院各科室人员和医疗服务人员的政策业务水平，不断提升服务效率，提高医疗服务质量，尽快达到使广大参合患者得到更优质的医疗服务，决定定期举办相关人员培训，现将有关事宜通知如下：
一、 培训对象
（一）各临床科室医疗护理人员
（二）医疗保险办公窗口操作人员
（三）医院与业务有关人员
二、 培训内容
（一）医疗保险基本政策、管理规定及省、市补偿方案；
（二）医疗费用审核与外伤调查的基本方法、技巧。
三、 培训时间
（一）每年两次学习讲座、
（二）如有紧急文件及修改政策内容，随时进行学习新政策及文件内容；
（三）定期科室每周利用晨会时间学习医疗保险相关知识，如遇特殊情况，时间安排上可作适当调整；由医疗保险办人员检查学习情况。

医保患者住院管理制度
一、 严格执行住院等级制度。医疗患者住院时，工作人员要认真核对患者的医疗保险证，在办理完住院手续后到我院医保窗口按照医疗保险证上的病人资料进行详细登记。如证件信息不全（无照片或身份证号码的、年龄等填写不完全）要到市、区（县）医保处完善参合信息，登记成功后，留下医疗保险证，以便工作人员检查。
二、 医保办公室要把每日登记后的住院病人信息及时输入微机并联网传到市、区（县）卫生主管部门的医保管理办公室。
三、 病人登记后入住科室时，科室医务人员要再一次对患者身份进行核定。
四、 要严格把握住院标准，防止轻病纳入现象发生。严禁对挂床病人按照住院病人进行报销，做好医疗保险患者的住院管理，保证医疗保险基金的安全、合理使用。
五、 参保患者住院，按照住院报销比例交纳住院押金。费用亦可分段交纳，病房对参合病人一览牌、床头牌等要做特殊标识，参保病人交够押金后可按比例透支。
六、 参保病人住院期间，每天发生的各项费用可及时查询，药品、诊疗目录外自费的项目，应征得参保患者或其家属的同意并在“自费项目协议书”上签字方可实行。“自费协议书”要附在病历中。参保病人急性病带药不得超过7天，慢性病不得超过14天，且只限口服药。
七、 配备相应的管理和窗口工作人员，实现监管和服务分离。确保患者出院当日拿到助资金，对特殊情况需要调查的患者，有关工作人员要在规定时间内核实明确，及时给予补助。无故拖延病人补助的由相关责任人负责将补助金送达参保患者手中，并视情节给予相应处分。
八、 参保患者出院时按规定及时完成病历的书写工作，准确记载病情。

医疗保险结算制度
一、 负责参保患者材料的收集、费用结算、资料整理及数据统计工作。
二、 提高工作效率，尽量减少患者的结算等待时间，做到当日出院，当日结算。
三、 每日结算完毕后，及时整理结算材料并分市、区（县）保存。
四、 每月末，根据各市（县)医疗保险管理部门要求，汇总数据并填写相应表格，在规定时间内报送。
五、 及时处理工作中遇到的问题，定期汇总并提出改进工作的方法。
六、 对各市、区（县）医疗保险管理部门审核材料时提出的问题应认真核实、及时反馈。
七、 熟悉医疗保险政策规定，耐心解答患者的问题。热情服务，周到细致。

医疗保险政策告知制度
一、 科室在为患者诊疗过程中，如因病情需要使用目录外诊疗项目和药品时，经治医师要告知患者或其家属，征得患者或其家属同意并在自费项目审定表中签字后施行，审定表应附在病历中。
二、 对未告知而擅自使用目录外诊疗项目或药品所产生的医疗费用不能进行补偿的部分，由经治医师承担。
三、 患者住院期间，耐心解释患者或家属提出的疑问。参保患者出院时，科室应为患者提供结算所需的诊断书、出院记录、身份确认书等材料，值班护士检查患者材料齐全后，告知患者到医疗保险结算中心办理结算。

医疗保险医务人员工作制度
一、 加强医疗保险政策的学习和培训，将医务人员的医疗保险培训和考核情况列入年终综合考核。
二、 严格执行《医疗保险基本药品目录》等相关诊疗服务规范。
三、 认真执行参保患者出入院标准，不得诱导患者入院。也不得推诿和拒收符合入院标准的参合患者。
四、 坚持合理用药，合理使用抗生素；坚持同类药品首选疗效好，价格低廉的原则。
五、 严格控制自费药品、贵重药品和其它特殊规定品的使用品范围。
六、 为参保患者制定科学、经济的治疗方案。
七、 严格执行物价政策、合理收费。
八、 对于违反新医疗保险管理规定的人员，视情节轻重，给予批评、通报批评和扣发工资及奖金；情节特别严重的移交司法机关依法处理；造成资金流失的，由其自行承担。
（一）徇私舞弊，弄虚作假，贪污、挪用新农合资金的；
（二）违背医疗管理规范，开人情方、大处方、分解处方、搭车开药的；
（三）工作敷衍不负责及造成医疗纠纷，产生不良影响的；
（四）出具虚假病历、处方、发票者的。

医疗保险费用控制方案
医疗保险制度的实施对患者来说应该是福音，但如果是只注重短期收益、忽视长远发展，认识不到两者的相互依存关系以及社会效益和经济效益的辩证关系，认识不到本身具有的潜在责任和义务，也可能导致不规范行为的发生。
一、 不规范行为造成的影响
（一）医疗保险基金的大量流失；
（二）参保患者得不到质优价廉的服务，从而影响参保职工的积极性，进而影响卫生行业的形象；
（三）医疗机构失去信誉和市场。
二、不规范行为的控制方法
（一）实行动态管理、优胜劣汰；签订协议、严格执行；定期沟通于交流，对相关人员培训；杜绝不合理检查、不合理用药等；
（二）严格加强基金监督管理，规范监督措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为，提高基金使用效率；
（三）严格执行医保政策，完善监督举报制度，建立投诉内容核查，充分发挥社会和舆论的监督作用，从而控制了基金费用的不合理增长，提升了医疗卫生体系的行业形象。

医疗保险费用具体控制措施
我院自成立以来，一直遵照聊城市物价局、聊城市卫生局和聊城市劳动局制定的收费标准并严格规范落实执行，医院是为广大群众提供医疗救助与服务的，我们有责任和义务将其做好。医院一直将合理合法收费、努力控制医疗费用的不合理增长、切实减轻群众的经济负担，工作常抓不懈。通过一系列有效措施，医院的医疗费用在一定程度上有所下降，收到了较好的效果，具体实施方案如下：
一、医院公开收费项目和收费标准，主动接受全社会的监督。医院在收费处、结算处、门诊、急诊、住院处等各科室的显著位置以公示栏、价目表、电子显示屏等方式进行医疗服务项目和价格公示。同时，认真执行“住院病人一日清单”制度。设立了投诉电话，接受全社会对医疗收费的监督，基本杜绝了乱收费现象，在一定程度上降低了病人的医疗费用。
二、医院对不规范用药进行严格管理。坚持实行《山东省抗菌药物合理应用指导原则》，医院对全院的用药情况，特别是抗菌药物的使用情况进行定期检查。
三、我院需对参保患者严格执行医疗保险单病种规范，严格执行单兵实施方案，从而减少医疗保险基金的不合理使用，节约医疗保险基金，更好服务患者。
总之，我院将严格执行聊城市物价局、聊城卫生局和聊城市劳动局制定的收费标准，降低参保患者的就医负担，降低医疗保险基金的支出，从而更好的服务于我市广大参保患者，服务于广大人民群众。

医疗保险违纪处理制度
为了贯彻落实医疗保险有关政策，规范完善医疗服务管理行为，结合我院实际情况，制定管理及处罚规定。
一、 各病房不得允许患者冒名顶替住院、挂床住院、违者其所有费用（包括上级执法部门处罚费用）由经治医师承担，科主任并罚，通报批评，并给予纪律处分。
二、 临床医师必须严格按照医疗保险三个目录的规定执行，原则上不用自费药品，因病情确实需用自费药者，必须经患者本人或家属签字同意并在《自费药知情同意书》上签字方可使用，如填写不详，其自负费用从经治医师工资中扣除，但自费项目必须控制在总费用比例的15%以内，违者由经治医师承担超额药费的100%。
三、 医疗保险病例要完整，不得有缺项，如果病历中有医嘱无报告单或有报告单无医嘱者，每缺一项罚款100元（由经治医师承担）严禁搭车用药，每发现一例，处罚经治医师500元。
四、 医疗保险患者出院带药，急性病七天量，慢性病十四天量（只带口服药），并写在出院记录中，如缺此项罚款100元，由经治医师承担。

医疗保险公示制度
为加强民主监督，保证参保患者的知情权，确保我院医疗保险制度的平稳运行，现制定我院医疗保险公示制度。
一、 公示内容
（一）就诊补助方法：按照医疗保险实施方案规定的就诊与住院方法；在我院大额医疗费用分段累计补助比例、起付线、封顶线和补助审核程序。
（二）医疗服务价格：按照全国统一规定的医疗收费项目、收费标准和有关物价政策执行。
（三）医疗费用补助：参合患者在我院住院所产生医疗费用的补助情况等。
二、 公示办法
对医疗保险就诊补助办法进行长期公示：每月我院对所有住院补助病人及补助达到封顶线的病人进行公示。
三、 公示要求
（一）在医院内的醒目位置设立《医疗保险服务公开栏》进行公示，并公布举报电话。
（二）把我院所有参保患者的住院补偿费用进行公示，接收患者的监督。

医疗保险患者审核制度
为坚决杜绝套取医疗保险基金的现象发生，确保医疗保险基金安全运行，促进医疗保险工作健康发展，医院医保办按照有关政策规定，在工作中严格执行参保患者住院审核制度。具体要求如下：
一、 负责监督我院的政策执行情况，正确引导参保患者合理就诊，严格掌握病人（入）出院标准。参保患者72小时内向医院医疗保险办进行备案，由值班人员进行审核，主管医生签字，医疗保险稽查人员审核并盖章。
二、 通过深入临床与利用计算机网络信息，及时监控病人各项医疗费用的支付情况。
三、 负责监督我院对《基本用药目录》和常规医疗服务价格的公示和执行情况。
四、 负责参保患者住院病历、处方及各项检查等服务费用的初步审核。
五、 负责参保患者住院病历、处方及各项检查等服务项目费用的初步审核。
六、 负责对相关的投诉举报进行调查处理。
七、 完成上级交付的其他任务。

医疗保险自费项目告知制度
一、 参保患者因疾病诊疗需要使用医疗保险“三大目录”外的服务项目时，应征得患者或其家属的同意，在“目录外用药、目录外诊疗项目自费议书”上签字，并将其附在病历中。
二、 对未告知而擅自使用目录外特殊化验、检查或药品所产生的医疗费用不能进行补偿的部分，由经治医师承担。
三、 参保患者住院期间，每天发生的各项费用可及时查询。

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