高血压急症-(2).ppt

高血压危象定义和分类定义定义高血压危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。分类分类1984年国际联合委员会和1997年JNC6、2003年JNC7将高血压危象分为两类:第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围，第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。定义和分类高血压急症高血压急症(Hypertensiveemergencies)的特点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内（如24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。过去和现在的分类命名比较现在的分类及命名高血压危象高血压危象：（Hypertensive crises）Emergencies urgencies1.高血压脑病1.急进性高血压2.急进性-恶性高血压2.围手术期高血压(伴视乳头水肿)3.妊娠高血压3.高血压伴急性器官损害急性主动脉夹层急性脑出血急性左心衰急性肾衰子痫过去的分类及命名高血压急症高血压急症(Hypertensive Emergencies)1高血压危象2高血压脑病3急进性-恶性高血压需要立即降压处理的高血压危象高血压急症-Emergencies急进性急进性-恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压次急症-Urgencies无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过20/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立流行/发病率/死亡率流行:随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到1%老年人和黑人更容易发生高血压危象研究-所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症发病率/死亡率根据EOD的程度和随后血压控制情况而定合理治疗后1年生存率从20%上升到超过90%合理治疗后10年生存率接近70%高血压急症不经治疗1年和5年死亡率分别为70-90%和100%病原学最常见原因慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药其他原因肾实质病变(80%)涉及肾脏的全身系统疾病(SLE)肾血管疾病(动脉粥样硬化/纤维肌性)内分泌(嗜铬细胞瘤/库欣综合征)药物(可卡因/安非他明/可乐定撤药/减肥药）CNS(创伤或脊髓障碍）Guillain-Barre主动脉狭窄子痫前期/子痫术后高血压病理生理学原因不明自我调控失败+外周血管阻力突然上升血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关键作用血压上升的启动环内皮受损局部凝血瀑布激活小血管纤维素样坏死释放更多的血管收缩剂血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害案例-高血压脑病52岁男性过去的12小时视力模糊，头痛和意识模糊，右半边身体麻木和虚弱PMx:HPT,双侧动脉狭窄,滥用可卡因,高血脂检查:血压213/134混乱,眼底检查视神经乳头水肿右臂轻度运动功能减弱(4/5)实验室检查肌酐上升ECGLVH脑CT白质弥撒病变高血压脑病案例-高血压脑病Mx进入ICU开始静脉注射硝普盐开始的3个小时后，血压下降到190/100mmHg结局:5小时内神经症状转变住院后第3天转变为他平时的口服药方案第5天时没有改变-血压控制正常高血压脑病临床表现为脑水肿和微小出血，脑调节功能异常定义为急性脑器官综合征或者严重高血压下的精神错乱高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理高血压脑病的发病机制高血压脑病的发病机制目前较为一致的解释是：在某种诱因作用下动脉血压明显升高，达到脑血管不能承受的的水平，此时脑血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血管突然扩张，使脑血流猛然增加，微循环灌注过度，出现血浆渗出，导致脑水肿和颅压升高及相应的临床症状。以上是所谓“自动调节破裂学说自动调节破裂学说”。另一种学说认为高血压脑病是因为脑血管过度痉挛，脑组织缺血缺氧造成脑水肿，即所谓“过度调过度调节学说节学说”。高血压脑病症状和体征症状严重头疼恶心呕吐视力障碍意识模糊定位减弱症状严重头疼恶心呕吐视力障碍意识模糊定位减弱高血压危象的诊断在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象有关的临床常规检查相关病史资料：相关病史资料：既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状体检：体检：血压测量（双侧，上、下肢）心脏有关的查体神经系统有关查体眼底检查肾脏有关的查体化验：化验：全血细胞计数心电图胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质尿常规特殊检查：特殊检查：如CT、MRI等（注意不要因检查而延误治疗）高血压危象诊断三要素急性靶器官损害降低血压的紧迫性血压上升的幅度特殊类型高血压危象的诊断高血压脑病高血压脑病有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。可以是中度（2极）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。特殊类型高血压危象的诊断急进性急进性-恶性高血压恶性高血压多见于年轻男性多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。*不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症高血压危象的治疗在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理稳定病人情绪有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降压药物（见后述）如有医生在场，明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，则可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院测量血压测量血压SBP180mmHg或或DBP180mmHg或或DBP120mmHg急性或进行性器官损伤急性或进行性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤口服药物或非药物口服药物或非药物干预的门诊病人干预的门诊病人高血压急症高血压急症送入送入ICU高血压次急症高血压次急症肠胃外治疗，肠胃外治疗，2小时内减少小时内减少平均动脉压平均动脉压25%或或直到器官损害稳定直到器官损害稳定考虑院内院外治疗，考虑院内院外治疗，基于患者的基于患者的临床情况和可信度临床情况和可信度开始口服治疗开始口服治疗维持稳定的血压维持稳定的血压继续门诊管理到正常血压继续门诊管理到正常血压明确和应对继发性明确和应对继发性高血压的原因高血压的原因口服药物治疗口服药物治疗24小时内减少小时内减少平均动脉压平均动脉压25%治疗药物选择口服降压药慢性高血压高血压次急症静脉注射高血压急症高血压急症的常用注射药物硝普钠硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin静脉点滴5-100g/min即刻起效乌拉地尔乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400g/min2-5min起效酚妥拉明酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效尼卡地平尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效艾司洛尔艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效负荷量：500g/kg/min维持量：300g/kg/min硫酸镁硫酸镁 Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop速尿速尿 furosemide静脉注射20-80mg/次“理想的静脉注射抗高血压药”降低血压的同时不减少重要器官的血流供应血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，也能增加氧容量理想静脉注射抗高血压药的特性保护GFR和肾血流量没有或很少的药物相互作用很少加重相关的并发症快速其作用和抵消减少低血压“打过头”不需持续的血压监控和经常剂量滴定没有急性耐受性反应方便易于操作安全无毒性代谢物多种剂型可用于短期或长期减小交感神经兴奋作用舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围舌下含服的药物1.心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-20mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，一度被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用舌下含服的药物2.硝酸甘油每次.-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状舌下含服的药物3.卡托普利（开搏通）舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见各种高血压急症的降压治疗要点高血压脑病高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。一般单纯受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。各种高血压急症的降压治疗要点急进性急进性-恶性高血压恶性高血压此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层急性主动脉夹层首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监测下于30分钟内将血压降低到目标值对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层急性主动脉夹层为了使血压稳定，应选用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗各种高血压急症的降压治疗要点子痫和先兆子痫性子痫和先兆子痫性 由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。必需立即采取注射用药，将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗可首选10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射，如效果不理想及时改用硝普钠此外也可选用硝酸甘油、乌拉地尔注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）及其他对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰 动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压伴急性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言,应力求将血压降到正常水平。各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰 常用的药物:硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰 广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高STEAMINSTEAMIUAP对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下降低血压意义在降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征急性冠脉综合征 推荐的策略：硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min时血压仍不能达标，加用乌拉地尔早期开始使用ACEI和受体阻滞剂配合使用钙拮抗剂和利尿剂有必要时使用镇静剂各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病急性脑血管病高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移变化。急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖动脉血压维持组织灌注。因此，调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织损害。各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病急性脑血管病JNC6临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压JNC7在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病急性脑血管病美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南(2000年)缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：（）收缩压220mmHg或舒张压110mmHg，间隔3060min重复测量，血压仍然较高者；（）伴有心肌缺血，心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；（）使用溶栓治疗的患者。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注高血压次急症的治疗高血压次急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平一般应使用口服药物应注意:当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度的时间可能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等药物虽具有很多优点，但其发挥作用相对较慢。若要在1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、双氢克脲噻等高血压次急症的治疗应考虑2种或以上药物联合应用，如受体阻滞剂、ACEI加利尿剂；受体阻滞剂加钙拮抗剂应注意由于血压降低过快而出现新的症状掌握快速降压的力度应该是个体化的，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助随着血压的降低，当病人感觉原有的高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量谢谢谢谢