休克病人的评估及护理.pptx

休克的评估及护理病病 例例 1女性,28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。查体：神清，面色苍白，BP100/80mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。30min30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊观察床上，未进一步检查。就诊1h1h后，由家后，由家属背入普外科。属背入普外科。普外科值班医生看病人时，病人神志模糊、普外科值班医生看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHgBP60/40mmHg，P150P150次次/分，分，R28R28次次/分。立即快速输液、吸氧、合分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经4040余天病史），紧急手术。患者入手术室时余天病史），紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。出血。内内 容容病因与分类病因与分类病理生理、临床表现病理生理、临床表现诊断、治疗诊断、治疗病情评估与护理病情评估与护理病例分析病例分析复习题复习题休克（休克（shockshock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。充足的血容量有效的心搏出量适宜的周围血管张力休克分类按导致休克的原因分按休克发生的始动因素分按休克时血流动力学特点分分类（按病因分）（按病因分）低血容量性休克 包括创伤性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克失血部位及失血量估计失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小手掌大小伤口伤口 500 ml分类（按始动因素分）（按始动因素分）低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克分类（按休克时血流动力学特点分）（按休克时血流动力学特点分）低排高阻型休克（低动力型休克、冷休克）高排低阻型休克（高动力型休克、暖休克）休克分期 分分 期期微循环改变微循环改变 病情程度病情程度 代偿期代偿期 微循环收缩期 轻 度 抑制期抑制期 失代偿期失代偿期 微循环扩张期 微循环衰竭期 中 度 重 度病理生理微循环改变体液代谢改变炎性介质释放重要器官继发损害正常微循环 微循环收缩期（缺血缺氧期）（缺血缺氧期）交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺分泌汗腺分泌肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率心率心肌收缩力心肌收缩力外周阻力外周阻力脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差中中 枢枢 神神 经经系统兴奋系统兴奋烦躁烦躁不安不安微循环扩张期（淤血缺氧期）（淤血缺氧期）血液浓缩 回心血量进一步下降表情淡漠表情淡漠反应迟钝反应迟钝皮肤粘膜皮肤粘膜发绀、花斑发绀、花斑四肢冰冷四肢冰冷脉搏细速脉搏细速呼吸浅速呼吸浅速血压进行性下降血压进行性下降浅静脉萎陷浅静脉萎陷毛细血管充盈时间延长毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少微循环衰竭期（休克晚期）（休克晚期）DICMODS意识模糊昏迷皮肤粘膜发绀瘀点、瘀斑四肢厥冷脉搏微弱血压测不出呼吸微弱体温不升鼻腔、牙龈内脏出血无尿能量代谢障碍代谢性酸中毒病理生理：代谢的改变 病理生理：内脏器官的继发性损伤 MODS肺低灌注、缺氧肺间质水肿肺泡上皮细胞表面活性物质减少肺不张通气血流比例失调ARDS急性呼吸窘迫综合征进行性呼吸困难缺氧内皮细胞损伤肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 ARF急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心心率过快舒张期过短舒张压降低冠脉血流量减少心肌受损酸中毒高血钾再灌注损伤急性心力衰竭脑脑灌注下降CO2潴留酸中毒脑细胞肿胀脑细胞肿胀血管壁通透性血管壁通透性增加增加脑水肿颅内压增高意识障碍脑疝黄疸转氨酶升高肝性脑病胃肠道应急相关胃粘膜损伤应急相关胃粘膜损伤肠源性感染肠源性感染炎性介质释放缺血再灌注损伤病理生理：休克的临床表现休克的临床表现一看：烦躁不安、唇苍白一看：烦躁不安、唇苍白二摸：皮肤潮湿、肢体凉二摸：皮肤潮湿、肢体凉三测压：血压正常、脉压小三测压：血压正常、脉压小休休 克克四尿量：？四尿量：？ml/kg.h CVP 整体循环情况 四肢皮肤湿冷 心输出量减少 脉压差变小 外周阻力增加 尿量 大脑灌注情况 神志 体表灌注情况 皮肤 内脏血流灌注情况血压脉搏 血容量及时发现病情变化的线索来判断病情休克的诊断休克的诊断SBP90mmHg，脉压差20mmHg有组织血流灌注不良的表现尿量25ml/h出现代酸。AB或SB2mmol/L低血压不一定是休克，休克必须有微循环低血压不一定是休克，休克必须有微循环障碍和组织灌注不足的表现。障碍和组织灌注不足的表现。休克的治疗原则第一步：迅速扩容根本性：消除休克的致病因素维护重要器官功能纠正水、电解质紊乱及酸中毒治疗急救补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的使用改善微循环控制感染激素的使用治疗：1 1、一般紧急措施、一般紧急措施积极处理引起休克的原发伤、病积极处理引起休克的原发伤、病及早建立静脉通道（中心静脉穿刺）及早建立静脉通道（中心静脉穿刺）控制活动性大出血控制活动性大出血保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅创伤、骨折制动创伤、骨折制动创伤后疼痛的处理创伤后疼痛的处理休克体位、保暖休克体位、保暖抽血送检抽血送检留置导尿管留置导尿管监测监测CVPCVP、心电监护、心电监护治疗：2 2、补充血容量、补充血容量液体复苏的目的液体复苏的目的恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能维持正常凝血功能中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化CVP CVP CVP CVP BP BP BP BP 临床提示临床提示临床提示临床提示 处理原则处理原则处理原则处理原则 正常正常正常正常 进行性进行性进行性进行性 正常正常正常正常进行性进行性进行性进行性 血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足 左心排血量低或血左心排血量低或血左心排血量低或血左心排血量低或血容量不足容量不足容量不足容量不足循环血量过多或外循环血量过多或外循环血量过多或外循环血量过多或外周血管阻力过高周血管阻力过高周血管阻力过高周血管阻力过高心包填塞或严重心心包填塞或严重心心包填塞或严重心心包填塞或严重心功能不全功能不全功能不全功能不全 充分补液充分补液充分补液充分补液适当补液适当补液适当补液适当补液补液试验补液试验补液试验补液试验,加强左心加强左心加强左心加强左心功能功能功能功能,用升压药用升压药用升压药用升压药加强利尿加强利尿加强利尿加强利尿,减少输液减少输液减少输液减少输液量或扩血管药物量或扩血管药物量或扩血管药物量或扩血管药物解除心包填塞解除心包填塞解除心包填塞解除心包填塞,改善改善改善改善心功能心功能心功能心功能,给强心药给强心药给强心药给强心药,纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒,舒张血舒张血舒张血舒张血管管管管 扩容及时、快速、足量。失血补血、失水补水，先晶后胶，先快后慢。在连续监测血压、CVP 和尿量的基础上估计和调整补液量。小容量复苏限制性液体复苏血容量基本补足的指征血容量基本补足的指征神志清楚，安静神志清楚，安静 四肢温暖，皮肤红润，末梢循环良好四肢温暖，皮肤红润，末梢循环良好 SBP100mmHgSBP100mmHg，脉压差，脉压差30mmHg30mmHg脉搏有力，脉搏有力，100100次次/分分 尿量尿量4050ml/h4050ml/hCVPCVP正常，正常，HCT35%HCT35%呼吸平稳，无缺氧表现呼吸平稳，无缺氧表现电解质和酸碱平衡正常电解质和酸碱平衡正常治疗：治疗：3 3、积极处理原发病、积极处理原发病在治疗休克中，消除引起休克的病因和恢在治疗休克中，消除引起休克的病因和恢复有效循环血量同等重要。复有效循环血量同等重要。治疗：治疗：4、血管活性药物的应用、血管活性药物的应用血管活性药物应该在扩容的基础上应用，不宜单独使用。血管收缩药血管扩张药强心药治疗：治疗：5、纠正酸碱平衡失调、纠正酸碱平衡失调呼碱 代酸 处理的关键在于补充血容量和改善组织灌注重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，仍需使用碱性药物。治疗：治疗：6、糖皮质激素、糖皮质激素用于严重休克及感染性休克用于严重休克及感染性休克常用药物常用药物甲基强的松龙、地塞米松治疗：治疗：7、控制感染、控制感染处理原发感染灶处理原发感染灶应用抗菌药应用抗菌药治疗：治疗：8、保护脏器功能、保护脏器功能 利尿、透析 强心、利尿 呼吸机肾衰心衰ARDS休克复苏的休克复苏的“终点终点”休克后复苏要达到全身有足够的血液灌流，氧供能充分满足氧耗的需要，完全纠正细胞缺血和恢复了细胞的能量储备-复苏的“终点”复苏终点的指标复苏终点的指标传统的临床判断复苏终点的指标传统的临床判断复苏终点的指标血压、心率和尿量恢复现代判断复苏终点的指标现代判断复苏终点的指标血乳酸盐混合静脉血氧饱和度胃粘膜内pH碱缺失（BD）在24h内恢复上述反映组织灌流的指标到正常值水平 不明原因的脉搏加快不明原因的脉搏加快不明原因的脉搏加快不明原因的脉搏加快脉压差脉压差脉压差脉压差减小减小减小减小意识和表情意识和表情意识和表情意识和表情 护理护理评估评估 病史不明原因的脉不明原因的脉不明原因的脉不明原因的脉搏加快、脉搏加快、脉搏加快、脉搏加快、脉压压压压差减少差减少差减少差减少尿量尿量意意识识和和表情表情皮肤色泽皮肤色泽和温度和温度病例分析病例分析男，35岁，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。入院后护理评估资料:患者精神紧张、面色苍白，脉搏120次/分，细弱，血压90/70mmHg，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。临床诊断：肝破裂问题1、此病人是否存在休克，若存在属于哪一类？2、该病人当前的主要护理诊断？3、分析这个病例最主要的护理措施有哪些？护理诊断护理诊断/合作性问题合作性问题1.1.体液不足体液不足 与急性大量失血、失液有关。与急性大量失血、失液有关。2.2.组织灌注量改变组织灌注量改变 与循环血量不足、微循环障碍等与循环血量不足、微循环障碍等有关。有关。3.3.心输出量减少心输出量减少 与冠状动脉供血减少、心肌缺氧和与冠状动脉供血减少、心肌缺氧和损害等有关。损害等有关。4.4.气体交换受损气体交换受损 与肺萎陷、通气与肺萎陷、通气/血流比例失调、血流比例失调、DICDIC等有关。等有关。5.5.体温过高或体温过低体温过高或体温过低 与感染、毒素吸收或体表灌注与感染、毒素吸收或体表灌注减少等有关。减少等有关。6.6.有感染的危险有感染的危险 与机体免疫力降低、留置导尿管和与机体免疫力降低、留置导尿管和静脉导管等有关。静脉导管等有关。7.7.潜在并发症潜在并发症 压疮、多系统器官功能障碍等。压疮、多系统器官功能障碍等。护理目标护理目标病人能维持充足的体液容量；病人能维持充足的体液容量；血压、脉搏稳定，皮肤转暖，末梢循环改血压、脉搏稳定，皮肤转暖，末梢循环改善；善；无发绀，呼吸平稳；无发绀，呼吸平稳；体温维持在正常范围；体温维持在正常范围；住院期间未发生新的感染；住院期间未发生新的感染；未发生压疮，多器官功能障碍得到有效防未发生压疮，多器官功能障碍得到有效防治。治。护理措施建立静脉通路。建立静脉通路。合理补液。合理补液。观察病情变化。观察病情变化。准确记录出入量。准确记录出入量。动态监测尿量与尿比重。动态监测尿量与尿比重。迅速补充血容量，维持体液平衡。护理措施取休克体位抗休克裤用药护理 浓度和速度浓度和速度 加强监测加强监测 严防药液外渗严防药液外渗 逐渐停止逐渐停止维持有效的气体交换 改善缺氧状况改善缺氧状况 监测呼吸功能监测呼吸功能 避免误吸、窒息避免误吸、窒息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善组织灌注，促进气体交换。护理措施无菌技术合理应用抗生素避免误吸加强尿管护理创面护理观察和防止感染护理措施保暖降温库存血的复温监测体温q4h维持正常体温病例病例3张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正值你路过出事地点，你看到张女士面色苍白，精神紧张，痛苦呻吟，右侧大腿有一伤口出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。问题一：你打算如何帮助张女士？张女士来到医院后，除面色苍白，精神紧张外，还有肢体冰凉，血压97/66mmHg，脉搏106次，呼吸急促。问题二：张女士有无休克，如有，属于哪期，治疗原则是什么？练习题1 1、休克抑制期的病理生理改变是、休克抑制期的病理生理改变是 A.A.微动脉及毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后微动脉及毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后的小静脉处在收缩状态的小静脉处在收缩状态 B B细胞内的溶酶体破裂，造成细胞内的溶酶体破裂，造成细胞自溶细胞自溶 C C肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺儿茶酚胺 D D细胞能量的来源主要是糖酵解细胞能量的来源主要是糖酵解 E E毛细血管毛细血管内有微血栓形成内有微血栓形成2 2、以下哪项能反应血容量、心功能、血管张力、以下哪项能反应血容量、心功能、血管张力的综合情况？的综合情况？A A血压血压 B B脉搏脉搏 C C尿量尿量 D D中心静脉压中心静脉压 E E神志神志3 3、某病人正在快速输液，测得、某病人正在快速输液，测得CVP18cmHCVP18cmH2 2O O、BP80/60mmHgBP80/60mmHg应如何处理？应如何处理？A A按原速输液按原速输液 B B减慢输液减慢输液 C C加速输液加速输液 D D减慢输减慢输液液 ，给强心甙，给强心甙 E E原速输液原速输液 ，给强心甙，给强心甙 4、各类休克发病机制共同点是A A心搏出量降低心搏出量降低 B B血液损失血液损失 C C血压下降血压下降 D D血管扩张血管扩张 E E有效循环血量锐减有效循环血量锐减5、下列哪项是休克早期的临床表现？A A神志淡漠神志淡漠 B B脉压变小脉压变小 C C面色紫绀面色紫绀 D D酸中毒酸中毒 E E血压下降血压下降 7、反映休克病人的危重征象的指标是A.收缩压低于收缩压低于l0.7kPa(80mmHg)B.l0.7kPa(80mmHg)B.伴代谢伴代谢性酸中毒性酸中毒 C.C.脉搏细速脉搏细速120120次次/分分 D.D.神志淡漠神志淡漠 E.E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑皮肤出现多处瘀点、瘀斑8 8、下列哪项是抗休克的根本性措施?A A扩容、祛除病因扩容、祛除病因 B B保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 C C纠纠正酸中毒正酸中毒 D D血管活性药物血管活性药物 E E肾上腺皮质激肾上腺皮质激素素