儿童合理用药0916.pptx

1儿童不是成人的缩影！儿童不是成人的缩影！2儿童在不断生长发育中儿童在不断生长发育中生生 长（长（growth）-小儿整体和各器官的小儿整体和各器官的长大，可测出其量的增加（形体的增加）长大，可测出其量的增加（形体的增加）发发 育（育（development）-细胞、组织、器细胞、组织、器官功能的成熟（功能的演进）官功能的成熟（功能的演进）儿科学与成人医学有差别，儿科学与成人医学有差别，年龄越小，差别越大年龄越小，差别越大3 v体体 重重 计算公式计算公式v1-6月：体重月：体重(kg)=出生体重出生体重+月龄月龄0.7v7-12月：体重月：体重(kg)=出生体重出生体重+60.7v +(月龄月龄6)0.4v2岁岁-12岁：体重岁：体重(kg)=年龄年龄2+8身长计算公式身长计算公式1岁岁 身长身长(cm)=752-12岁岁 身长身长(cm)=年龄年龄7+70（新）（新）4体表面积计算方法体表面积计算方法2 30Kg:体表面积（米体表面积（米2）=（体重（体重-30）0.021.055血压，收缩压（血压，收缩压（mmHg）=80+(年龄年龄2)舒张压舒张压=2/3舒张压舒张压各年龄小儿呼吸脉搏次数各年龄小儿呼吸脉搏次数呼吸呼吸脉搏脉搏新生儿新生儿40-45120-1401岁岁30-40110-1302-3岁岁25-30100-1204-7岁岁20-2580-1008-14岁岁2070-906每日需要热卡每日需要热卡能量能量Kcal/Kg水量水量ml/Kg14岁岁6050-607儿童用药特点儿童是一个特殊的群体儿童是一个特殊的群体,处于生长发育阶段，许多处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育不完全。脏器、神经系统发育不完全。其解剖、生理和生化功能其解剖、生理和生化功能,尤其是肝、肾、神经和尤其是肝、肾、神经和内分泌功能与成人差异较大，药物的药效学和药内分泌功能与成人差异较大，药物的药效学和药动学有其自身规律。动学有其自身规律。不同发育阶段有不同的生理生化功能特点，对药不同发育阶段有不同的生理生化功能特点，对药物的吸收、分布和转化等过程和药物敏感性均有物的吸收、分布和转化等过程和药物敏感性均有影响。影响。8儿童用药特点药物吸收率高药物吸收率高药物清除排泄慢，易出现毒副作用药物清除排泄慢，易出现毒副作用存在先天异常反应存在先天异常反应药物作用年龄差异大药物作用年龄差异大注意先天异常反应注意先天异常反应 新生儿：体表面积相对大，皮肤角化层薄，皮肤粘膜给新生儿：体表面积相对大，皮肤角化层薄，皮肤粘膜给药容易中毒药容易中毒 婴幼儿吞咽功能差，肌肉注射局部循环差，故适宜静脉婴幼儿吞咽功能差，肌肉注射局部循环差，故适宜静脉给药给药 儿童期处于生长发育阶段，激素影响骨骼发育儿童期处于生长发育阶段，激素影响骨骼发育9儿童不合理用药不合理用药现状美国南加州大学研究发现，美国美国南加州大学研究发现，美国12家儿童医院中，药物不家儿童医院中，药物不良反应发生率为良反应发生率为11.1%，其中，其中22%是可以预防的，是可以预防的，17.8%是是可以被灶发现的，可以被灶发现的，16.8%时间的严重程度属于可以减轻的。时间的严重程度属于可以减轻的。造成危害的儿童用药错误中，最常见的是剂量错误。造成危害的儿童用药错误中，最常见的是剂量错误。英国发布的研究结果显示造成服用感冒药儿童死亡的时伪英国发布的研究结果显示造成服用感冒药儿童死亡的时伪麻黄碱超量麻黄碱超量资料显示，我国儿童服药不良反应率达资料显示，我国儿童服药不良反应率达12.9%，新生儿达，新生儿达24.4%，承认，承认6.9%上海、北京、重庆等地聋哑学校中，上海、北京、重庆等地聋哑学校中，70%的儿童是由于小的儿童是由于小时候药物使用不当造成的，更可怕的是每年仍以时候药物使用不当造成的，更可怕的是每年仍以3万余人的万余人的速度增加速度增加10促进安全用药措施世卫组织正在行动中世卫组织正在行动中儿童基本药物示范目录（儿童基本药物示范目录（2007）2009年第十一届国际治疗药物监测与临床毒理年第十一届国际治疗药物监测与临床毒理学大会在加拿大蒙特利尔召开学大会在加拿大蒙特利尔召开强调个体化治疗，儿童治疗药物监测受到前所强调个体化治疗，儿童治疗药物监测受到前所未有的重视未有的重视11我国患病儿童占总患病人数的20%左右，烧伤科患者中儿童占40%左右每个与儿童医疗相关的义务工作者有义务和责任了解和掌握儿童的用药特点，使儿童用药更加合理安全有效12小儿基本用药原则小儿基本用药原则诊断要正确：用药要合理：剂量要准确：用法要合适：随时调整治疗：切忌滥用药：儿童用药的主要依据是小儿年龄、体重、病种和病情，同儿童用药的主要依据是小儿年龄、体重、病种和病情，同时也要考虑小儿对药物的特殊反应和毒副作用。时也要考虑小儿对药物的特殊反应和毒副作用。13用药要合理：选用安全、有效、经济的药物；要掌握影响药物的因素（剂型、途径、药物联用、相互影响；小儿年龄、性别、营养状况及精神状态等。剂型 剂量和方法随时调整14用药要合理剂型选择剂型：片、口服液、干混悬剂、滴剂、颗粒剂、剂型：片、口服液、干混悬剂、滴剂、颗粒剂、喷雾剂、栓剂、注射剂、贴剂等喷雾剂、栓剂、注射剂、贴剂等 6岁前：溶液剂岁前：溶液剂、糖浆剂、颗粒剂、糖浆剂、颗粒剂 6岁以上：片剂岁以上：片剂、胶囊剂、胶囊剂15剂量要准确不合理用药中剂量不正确占一半以上！不合理用药中剂量不正确占一半以上！剂量计算方式剂量计算方式按体重计算按体重计算按成人剂量计算按成人剂量计算按体表面积计算按体表面积计算16按成人剂量计算，小儿剂量按成人剂量计算，小儿剂量=体重体重成人剂量成人剂量/50新生儿新生儿 成人剂量的成人剂量的 1/101/86个月个月 成人剂量的成人剂量的 1/81/6 1岁岁 成人剂量的成人剂量的 1/61/4 1-4岁岁 成人剂量的成人剂量的 1/34-8岁岁 成人剂量的成人剂量的 1/28-12岁岁 成人剂量的成人剂量的 2/317用法要合适途径：吸入、口服、肌注、静注、皮下注射、肛门直肠注途径：吸入、口服、肌注、静注、皮下注射、肛门直肠注入等。入等。稍大儿童尽量口服稍大儿童尽量口服,新生儿大多采用静滴方式。新生儿大多采用静滴方式。不同剂型、不同给药途径所引起的药物疗效不尽相同。不同剂型、不同给药途径所引起的药物疗效不尽相同。18服药时间催眠药睡前服催眠药睡前服;利尿药和泻药宜早餐前服利尿药和泻药宜早餐前服;驱虫药宜空腹服驱虫药宜空腹服;健胃药、抗酸药、收敛药、利胆药应饭前服健胃药、抗酸药、收敛药、利胆药应饭前服;对胃肠道有刺激性的药宜饭后服对胃肠道有刺激性的药宜饭后服;铁剂宜在两餐之间服。铁剂宜在两餐之间服。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素,早早8点服用可以减轻药源性肾上腺功能减点服用可以减轻药源性肾上腺功能减退。退。按时用药是达到理想治疗效果的重要因素之一按时用药是达到理想治疗效果的重要因素之一19儿童慎用或禁用的抗菌药物喹诺酮类喹诺酮类,实验发现能引起关节软骨损伤实验发现能引起关节软骨损伤,使用会影响患儿骨使用会影响患儿骨骼生长发育骼生长发育四环素族四环素族 如四环素、强力霉素、米诺环素等能与血液中的如四环素、强力霉素、米诺环素等能与血液中的磷酸钙结合磷酸钙结合,沉积在生长阶段的骨骼和牙齿上沉积在生长阶段的骨骼和牙齿上,影响骨骼正影响骨骼正常生长常生长,使牙齿变黄。使牙齿变黄。氨基糖苷类氨基糖苷类如链霉素、卡那霉素、庆大霉素对听神经和肾脏如链霉素、卡那霉素、庆大霉素对听神经和肾脏有一定毒性有一定毒性,可引起耳聋和肾损伤可引起耳聋和肾损伤,尤其在长期大剂量用药尤其在长期大剂量用药时更易发生时更易发生,年龄越小发生损伤的可能性越大。年龄越小发生损伤的可能性越大。磺胺类磺胺类药物如磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶药物如磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶,由于其主要经肾脏排由于其主要经肾脏排泄泄,对肾脏有一定的刺激性和毒性作用对肾脏有一定的刺激性和毒性作用,如果在服用此类药如果在服用此类药物期间不注意多喝水物期间不注意多喝水,可在尿路中形成磺胺结晶可在尿路中形成磺胺结晶,堵塞肾小堵塞肾小管管,损伤肾脏。损伤肾脏。20大剂量青霉素大剂量青霉素可致神经肌肉阻滞可致神经肌肉阻滞,表现为呼吸抑制；还可致过表现为呼吸抑制；还可致过敏性休克敏性休克氯霉素氯霉素能引起再生障碍性贫血、引起粒细胞缺乏症。能引起再生障碍性贫血、引起粒细胞缺乏症。头孢菌素类头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素值大剂量可致转氨酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素值升高。抑制肠道菌群产生维生素升高。抑制肠道菌群产生维生素K的作用，扰乱体内凝血的作用，扰乱体内凝血机制而导致出血倾向。机制而导致出血倾向。红霉素红霉素可引起肝脏损害。可引起肝脏损害。呋喃类呋喃类 诱发溶血性贫血（新生儿红细胞中缺乏诱发溶血性贫血（新生儿红细胞中缺乏G-6-PD）。）。氟康唑和伊曲康唑氟康唑和伊曲康唑不推荐用于不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。21新生儿抗菌药物的应用应避免用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古应避免用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。新生儿期避免用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新新生儿期避免用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。枢神经系统毒性反应的发生。新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。22小儿应根据年龄、体况、既往用药史选择解热药物。小儿应根据年龄、体况、既往用药史选择解热药物。新生儿体温调节功能不稳定新生儿体温调节功能不稳定,原则上不宜采用解热药原则上不宜采用解热药;3个月以内婴儿发热应慎用退热药个月以内婴儿发热应慎用退热药;一般情况下一般情况下,小儿体温低于小儿体温低于385不使用退烧药物。不使用退烧药物。解热镇痛药不良反应有恶心、呕吐、腹痛解热镇痛药不良反应有恶心、呕吐、腹痛,胃肠道出血和过胃肠道出血和过敏反应，胃溃疡和过敏性体质患儿应慎用。敏反应，胃溃疡和过敏性体质患儿应慎用。对乙酰氨基酚是对乙酰氨基酚是WHO推荐推荐2个月以上婴儿和儿童高热时首个月以上婴儿和儿童高热时首选退热药。选退热药。布洛芬（美林、托恩）适合于布洛芬（美林、托恩）适合于6个月以上婴儿。个月以上婴儿。正确使用解热镇痛药正确使用解热镇痛药23高热惊厥紧急处理止惊：安定注射液止惊：安定注射液0.3-0.5mg/Kg.次，次，5%稀释后静脉注射或稀释后静脉注射或灌肠；灌肠；8h后可重复；后可重复；镇静镇静:苯巴比妥钠苯巴比妥钠5-10mg/Kg.次次吸氧吸氧24外科预防性用抗生素原则剂量要足够剂量要足够用药时机要恰当：细菌污染发生前（麻醉诱导用药时机要恰当：细菌污染发生前（麻醉诱导期）开始用药期）开始用药应用时间要短：应用时间要短：术后无需继续给药：术后无需继续给药：大量临床对比研究证明：大量临床对比研究证明：术后继续用药数次或术后继续用药数次或数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费资源，诱导细菌耐药菌群失调费资源，诱导细菌耐药菌群失调25围术期液体管理各年龄组儿童液体生理需要量计算方法各年龄组儿童液体生理需要量计算方法小儿围术期体液管理小儿围术期体液管理各年龄组儿童术中液体治疗建议各年龄组儿童术中液体治疗建议围术期血容量评估及输血建议围术期血容量评估及输血建议26小儿液体管理体液总量和分布：年龄越小，体液占体重比例越大，体液总量和分布：年龄越小，体液占体重比例越大，主要是间质液比例高，血浆和细胞内的液量与成人主要是间质液比例高，血浆和细胞内的液量与成人接近接近不同年龄体液分布（占体重不同年龄体液分布（占体重%）体液分布新生儿1岁2-14岁成人总量80706555-65细胞内液35404040-45细胞外液45302515-20间质液40252010-15血浆555527体液成分：小儿与成人相同，仅是新生儿出生数体液成分：小儿与成人相同，仅是新生儿出生数日内略有差异：日内略有差异：K+CL-、P、乳酸偏高，、乳酸偏高，Na+、Ca2+、碳酸氢盐偏低；、碳酸氢盐偏低；新生儿、婴儿期：对容量过多的耐受性仍差，易新生儿、婴儿期：对容量过多的耐受性仍差，易心衰；肾脏对水、电调节能力差。体内液体不足心衰；肾脏对水、电调节能力差。体内液体不足时易出现代酸和高渗脱水时易出现代酸和高渗脱水幼儿期：维持正常心输出量的能力以及肾小球滤幼儿期：维持正常心输出量的能力以及肾小球滤过率和肾小管浓缩功能接近成人，对液体的管理过率和肾小管浓缩功能接近成人，对液体的管理接近成人；接近成人；28围术期输液：液体治疗目的在于提供能量（基础代谢需要、补液体治疗目的在于提供能量（基础代谢需要、补充术前禁食和手术野的损失），维持电解质、血充术前禁食和手术野的损失），维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。容量、器官灌注和组织氧合正常。术前评估：术前评估：减少禁食时间，数前减少禁食时间，数前2小时可饮用清饮料；术前有小时可饮用清饮料；术前有严重创伤可有进行性血容量丢失；术前有发热，严重创伤可有进行性血容量丢失；术前有发热，呕吐等可伴不同程度脱水；婴幼儿通过观察粘膜、呕吐等可伴不同程度脱水；婴幼儿通过观察粘膜、囟门、尿量、儿童通过体重减轻等可粗略评估脱囟门、尿量、儿童通过体重减轻等可粗略评估脱水程度；生化检查判断脱水性质水程度；生化检查判断脱水性质29输液量确定输液量确定维持性输液：补充生理需要，烧伤、发热等需要额外补充维持性输液：补充生理需要，烧伤、发热等需要额外补充10%；每日液体需要量每日液体需要量0-10Kg,100 ml/Kg10-20 Kg,1000 ml+(体重体重-10)*50 ml20Kg,1500 ml+(体重体重-20)*25ml补充性输液：术前禁食（生理需要补充性输液：术前禁食（生理需要*术前禁食时间），术中术前禁食时间），术中丢失（大手术丢失（大手术6ml/Kg.h、中等手术、中等手术4ml/Kg.h、小手术、小手术2ml/Kg.h；腹腔大手术或大面积创伤；腹腔大手术或大面积创伤15 ml/Kg.h30输液种类：输液种类：晶体液和胶体液晶体液和胶体液维持性补液可选轻度低渗液（小儿维持液）维持性补液可选轻度低渗液（小儿维持液）术中丢失选等渗液术中丢失选等渗液多数儿童手术刺激引起高血糖，故尽量不用单纯的葡萄糖多数儿童手术刺激引起高血糖，故尽量不用单纯的葡萄糖液液31注意事项注意事项短小则期手术不必补液短小则期手术不必补液术中出现尿少、心动过速、血压降低等低血容量现象要积术中出现尿少、心动过速、血压降低等低血容量现象要积极补充血容量极补充血容量监测要点监测要点尿量尿量1-2ml/Kg.h表示循环量正常表示循环量正常 注意血容量注意血容量;前囟、皮肤弹性等前囟、皮肤弹性等血压血压电解质电解质必要时血气、血糖等必要时血气、血糖等32围手术期输血围手术期输血术前估计术前估计:术中出血达血容量术中出血达血容量10%者，准备输血；估计出血者，准备输血；估计出血量大，需预先置入中心静脉导管；量大，需预先置入中心静脉导管；血容量血容量术中估计失血量术中估计失血量术中输血术中输血根据年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿心血管反应决根据年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿心血管反应决定是否输血定是否输血失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液。液。血浆血浆10ml/Kg.次次,红细胞红细胞5ml/Kg.次；速度：次；速度：30/ml/h年龄新生儿6岁血容量ml/Kg80-9075-8070-7565-7033静脉营养每每100ml静脉营养液组成和配制方法静脉营养液组成和配制方法:10%葡萄糖葡萄糖42 ml,50%葡萄糖葡萄糖10 ml,10%氯化钠氯化钠1.8 ml,10%氯化钾氯化钾1 ml先混匀先混匀;7%氨基酸氨基酸(小儿复方氨基酸小儿复方氨基酸)30 ml;20%脂肪乳剂脂肪乳剂13 ml,其中维他利匹特其中维他利匹特1 ml(总量总量10ml),水水乐维他乐维他1 ml(总量总量 10ml)先混匀。先混匀。配制时在空气净化台中操作配制时在空气净化台中操作,按按、的顺序将三组的顺序将三组液体混合液体混合,注入一次性静脉营养输液袋内。注入一次性静脉营养输液袋内。配置后的配置后的TNA暂置暂置4冰箱备用冰箱备用,在在24 h内用完。内用完。34该配方每该配方每100 ml含总热量含总热量67.5 kcal(282KJ);葡萄糖葡萄糖9.2 g;脂肪脂肪2.6 g;蛋白质蛋白质1.8 g,脂肪供热占非蛋白热量脂肪供热占非蛋白热量32%,氮热比氮热比(N/Q)=1 188。应用时第一天先用日需量之应用时第一天先用日需量之1/2,使机体适应使机体适应,次日起用全量次日起用全量,患儿可部分进食后仍用半量补充消化道摄入的不足。患儿可部分进食后仍用半量补充消化道摄入的不足。经外周静脉缓慢匀速输入经外周静脉缓慢匀速输入,每日量输注时间不少于每日量输注时间不少于16h,输注输注时适当避光时适当避光,以免维生素遇光分解。以免维生素遇光分解。抗生素不加入营养液中抗生素不加入营养液中,当小儿超过当小儿超过3 d不能得到充分的营养时应考虑营养支持不能得到充分的营养时应考虑营养支持.35 任何药物都有不良反应，只是程度不同而已。任何药物都有不良反应，只是程度不同而已。对不良反应的控制，关键在于合理用药。对不良反应的控制，关键在于合理用药。治病的同时，应注意对药物可能出现的不良反应进行观察治病的同时，应注意对药物可能出现的不良反应进行观察和及时处理，使选择的药物更有效发挥治疗作用，并使其和及时处理，使选择的药物更有效发挥治疗作用，并使其不良反应的程度降到最低不良反应的程度降到最低.