麻醉科麻醉计划制度.doc

xxxx医务科
关于实施《麻醉效果评定规范与规程》和《麻醉计划制度》的通知
麻醉手术科：
根据《二级综合医院评审标准》要求，为加强麻醉质量管理，确保医疗安全，特制定我院《麻醉效果评定规范与规程》和《麻醉计划制度》。现将相关制度、流程转发你科。望积极组织科室医务人员认真学习并贯彻落实，医务科不定期检查实施情况，落实奖惩。
此通知自下发之日起开始执行。
附件：1.xxxx麻醉效果评定规范与流程
2.xxxx麻醉计划制度

2014年12月23日

附件1：
xxxx麻醉效果评定规范与流程
一、组织管理
（一）每例麻醉完毕后，由麻醉师根据麻醉效果评级标准对麻醉效果进行评价并填写评价表（附表）。由麻醉科医疗质量与安全管理小组为麻醉效果评定小组负责对本科室麻醉效果工作进行定期评定，每月一次并形成书面材料交医务科，内容有分析、评价、总结及改进措施。
（二）医务科定期对麻醉效果工作进行不定期检查、督导，并进行总结分析对存在的问题督整改。
二、麻醉评级标准 
（一）全麻效果评级标准：
Ⅰ级：1.麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。2.麻醉维持期深浅适度既无明显的应急反应又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件。 3.麻醉结束苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。 4.无并发症。
Ⅱ级：1.麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。2.麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变,肌松尚可配合手术欠理想。3.麻醉结束缝皮时病人略由躁动，血压和呼吸稍有不平稳。4.难以防止的轻度并发症。
Ⅲ级：1.麻醉诱导经过不平稳插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定应激反应强烈。2.麻醉维持期深浅掌握不熟练致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定、肌松不良、配合手术勉强。3.麻醉结束病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。4.产生严重并发症。
（二）椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准
Ⅰ级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。
Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现、肌松欠佳、有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动（非病情所致），需要辅助用药。
Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。
Ⅳ级：需改其他麻醉方法才能完成手术。
（三） 神经阻滞效果评级标准（颈丛、臂丛、下肢神经等）
Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛、安静肌松满意，为手术提供良好条件。
Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情。
Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术。
Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。

三、 评价流程
住院手术完毕，由麻醉师进行麻醉效果评价并填写评价表

科室医疗质量与安全管理小组每月进行麻醉效果评定。
医务科不定期进行督查

麻醉科进行分析评价总结，提出整改措施，科主任督促整改。

医务科定期对整改情况进行验证，促进麻醉质量不断提高

附表： xxxx麻醉效果评价表
手术日期： 患者姓名： 年龄： 科室： 住院号：
手术名称：
效果评级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
全身麻醉
诱导期
麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤
诱导时稍有呛咳、躁动和血液动力学的改变。
诱导不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显。

维持期
维持期深浅适度，生命体征平稳，无术中知晓，肌肉松弛良好，为手术提供优良条件，能有效地控制不良反应，保持体内内分泌功能和内环境稳定。
维持期深度的调节不理想，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。

维持期深度调节不理想，应激反应未予控制，生命体征不平稳，肌肉松弛欠佳，配合手术勉强。

麻醉结束
苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸、循环等各项监测正常，气管导管拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻，安全返回病房。
麻醉结束，缝皮时病人略由躁动，血压、呼吸稍有波动。
麻醉结束，苏醒延迟伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。

锥管内麻醉
麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学 ，稳定不需要辅助用药。

麻醉欠完善，疼痛明显，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，需用镇静剂，血流动力学有波动（非病情所致），需要辅助用药。
麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，勉强完成手术。

需改其他麻醉方法，才能完成手术。

神经阻 滞

阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件，生命体征平稳，无并发症发生。
阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情。生命体征尚平稳，有轻度并发症。
阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，勉强完成手术。
麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。

有无并发症
无并发症
难以防止的轻度并发症
产生严重并发症

麻醉医生签名： 时间：
附件2： xxxx麻醉计划制度
一、 每位手术患者需要制订麻醉计划（局麻除外）。
二、 麻醉计划应由医务科授权的麻醉医师按授权范围进行制定。
三、 对病人进行麻醉风险评估、选择麻醉方式和麻醉药，并填写《麻醉计划单》（见附表）附存病历。
四、 根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。手术中按照计划实施麻醉，如需变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情同意签字，记录于麻醉同意书中。科室定期对变更麻醉方案的 病例进行回顾、总结、分析。
附表：xxxx麻醉计划单

附表： xxxx麻醉计划单
姓名： 性别： 年龄： 体重： Kg 科室： 床号： 住院号：
拟施手术：
一、麻醉风险评估：
1.ASA病情评估分级：（ ）Ⅰ级/（ ）Ⅱ级/（ ）Ⅲ级/（）Ⅳ级
2.手术麻醉风险类别：（ ）一类：风险较小（ ）二类：有一定风险（ ）三类：风险较大（ ）四类：风险很大（ ）五类：病情危重、濒临死亡
3.依赖性药物史：（ ）有（ ）无
4.身体有无畸形：（ ）有（ ）无
5.心功能分级：（ ）Ⅰ级/（ ）Ⅱ级/（ ）Ⅲ级/（ ）Ⅳ级
高血压：（ ）有（ ）无，冠心病：（ ）有（ ）无，肺功能：（ ）正常（ ）异常，肝功能：（ ）正常（ ）异常，肾功能：（ ）正常（ ）异常，神经系统疾病：（ ）有（ ）无。
二、拟施麻醉方式：（ ）全麻（气管插管）/（ ）硬膜外麻醉/（ ）腰硬联合麻醉/（ ）腰麻/（ ）骶管麻醉/（ ）颈丛神经阻滞/（ ）臂丛神经阻滞/（ ）监护麻醉/（ ）静脉麻醉
三、拟选用麻醉药：（ ）丙泊酚/（ ）咪达唑仑/（ ）瑞芬太尼/（ ）芬太尼/（ ）维库溴铵/（ ）盐酸利多卡因/（ ）布比卡因/（ ）其他药物
四、拟监测项目：（ ）NIBP/（ ）ECG/（ ）SPO2/（ ）CVP/（ ）尿量/（ ）血糖
五、拟准备特殊急救药品及设备：（ ）肾上腺素/（ ）阿托品/（ ）麻黄碱/（ ）硝酸甘油/（ ）多巴胺/（ ）地塞米松/（ ）胺碘酮/（ ）代血浆/（ ）碳酸氢钠/（ ）纳络酮/（ ）氧气/（ ）麻醉机/（ ）监护仪/（ ）喉镜/（ ）气管导管 其他：
六、术后患者拟转入单元：（ ）病房/（ ）麻醉恢复室/（ ）ICU

麻醉医生签名：
年 月 日
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